La població geriàtrica, especialment els que presenten més fragilitat, han estat sempre infrarepresentats als assajos clínics. Sense ser una excepció, també ens hem trobat amb aquesta situació als assajos on s’avalua l’eficàcia i seguretat dels anticoagulants orals d’acció directa (ACOD) en pacients amb fibril·lació auricular. Basant-se en això, l’estudi FRAIL AF ha volgut donar evidència en aquest escenari, en comparar l’eficàcia del canvi d’estratègia basada en el tractament amb antivitamina K (AVK) a una estratègia basada en un anticoagulant d’acció directa (ACOD) en població geriàtrica i amb criteris de fragilitat.
En aquest estudi es van incloure pacients diagnosticats de fibril·lació auricular, que tinguessin més de 75 anys i complissin criteris de fragilitat, definida per una puntuació igual o més de 3 punts a l’escala de Groningen (Escala de fragilitat que evalúa 7 ítems que són mobilitat, visió, audició, nutrició, co-morbiditat, cognició, estat físic i esferia psicosocial). Tots els pacients de l’estudi rebien un tractament previ amb AVK per a prevenir successos cardioembòlics. Com a criteris d’exclusió, es va establir diagnòstic de malaltia renal greu (definida per un FG <30 ml/min/m2) així com diagnòstic d’estenosi mitral greu/ o portador d’una pròtesis mecànica valvular. Els pacients participants a l’estudi van ser aleatoritzats, de forma què, d’una banda un grup rebia el mateix tractament amb AVK que havien estat complint fins el moment, mentre que l’altre grup realitzaria l’intercanvi amb un ACOD. (El tipus d’ACOD amb el que es realitza el switch era en base al criteri de l’investigador).
En total, es van reclutar 2.621 pacients al llarg de dos anys i mig, dels quals, només 1330 (50.7%) van ser aleatoritzats, de forma que 662 pacients van mantenir el tractament amb AVK i 661 van realitzar el canvi a ACOD. El principal motiu de la no aleatorització, va ser l’absència de fragilitat demostrada per l’índex de Groningen.
Els investigadors van designar com a objectiu principal la combinació de sagnats majors (definida per la International Society of Thrombosis and Hemostasis) així com sagnats menors (sagnats que no compleixen els criteris de sagnat rellevant però que precisaven d’alguna valoració mèdica). Com a objectius secundaris es van analitzar les diferències en la taxa esdeveniments tromboembòlics i la mortalitat en tots dos grups.
Després de 12 mesos de seguiment es va objectivar que els pacients que havien fet el canvi a un ACOD van presentar una major incidència de l’end point principal (15,3 davant del 9,4% amb una p<0.001) amb un risc relatiu de 1,69 (1,23-2,32;p<0.05) a l’anàlisi utilitzant corbes de supervivència. La taxa esdeveniments tromboembòlics va ser similar en tots dos grups ( 2,4 (ACOD) davant del 2,0% (AVK) amb una p>0.05) així com la mortalitat total (6,7 davant el 7,0% respectivament, amb una p>0.05).
Aquests resultats van portar a aturar l’estudi prematurament per futilitat del braç d’intervenció. D’aquest fet, els investigadors van extreure la conclusió de que realitzar el canvi de AVK per ACOD en pacients geriàtrics i fràgils, portava a un augment del risc hemorràgic sense obtenir un benefici a la reducció dels esdeveniments embòlics.
Aquest estudi reflexa l’elevat risc hemorràgic que pateixen els pacients geriàtrics fràgils, presentant una taxa d’esdeveniments hemorràgics que multiplica per tres l’observada a la població general sobre la qual es solen fer els estudis pivotals sobre l’ús dels ACOD en pacients amb fibril·lació auricular. Es el cas de l'estudi ARISTOPHANES (observacional retrospectiu) on es descriuen tasas no inferiors d’ictus/embolismes sistémics del ACOD davant warfarina així com un menor risc de sagnat (major/menor). En la mateixa línea tenim altres assajos clínics com es el cas del ROCKET-AF (compara Rivaroxaban davant de warfarina, on Rivaroxaban es mostra no inferior en la prevenció d’events trombòtics així com no inferior referent al risc de sagnat), ARISTOTLE (compara apixaban amb warfarina, on apixaban presenta superioritat en la prevenció dels events trombotics i un menor risc de sagnat) o el RE-LY (compara dabigatran amb warfarina, on dabigatran presenta menor risc d’events trombòtics però igual risc de produir sagnats). Aquest estudi, doncs, suposa un punt d’inflexió en el paradigma, àmpliament estès, que associa l’ús de ACOD a un perfil de seguretat major que els AVK, recolzat per diversos estudis observacionals així com en subanàlisis dels assajos aleatoritzats.
Tot i que hi ha certes puntualitzacions que el propi autor refereix sobre l’estudi que apunten a la necessitat de realitzar una anàlisi més acurada i detallada abans d’extreure conclusions definitives, el cert és que suposa un pas endavant de cara a individualitzar el tractament antitrombòtic, tenint en compte una població geriàtrica fràgil infrarepresentada a tots els estudis.
Bibliografia
- Linda PT Joosten, Sander van Doorn, Peter M van de Ven, Bart T G Köhlen, Melchior CNierman, Huiberdina L Koek, Martin E W Hemels, Menno V Huisman, Marieke Kruip, Laura M Faber, Nynke M Wiersma, Wim F Buding, Rob Fijnheer, Henk J Adriaansen, Kit C Roes, Arno W Hoes, Frans H Rutten, Geert-Jan Geersing.
- Lip GY, Proietti M, Potpara T, Mansour M, Savelieva I, Tse HF, et al. Atrial fibrillation and stroke prevention: 25 Years of research at EP Europace Journal. Europace. 2023 Aug2;25(9). doi:10.1093/europace/euad226
Dra. Yolanda Collado López (MIR R2 Geriatria)
Servei de Geriatria. Hospital Universitari de Terrassa - Consorci Sanitari de Terrassa