Determinants del risc imminent de fractura post-fractura per fragilitat.

Geribloc
12/01/2021

Les fractures per fragilitat son les produïdes al caure des de la nostra pròpia alçada i la seva causa principal osteoporòsis (OP). S’associen a una càrrega directa sobre els nostres pacients en termes de morbiditat i mortalitat, i també exerceixen una significativa càrrega econòmica social derivada de l´ús directe de  recursos sanitaris (hospitalitzacions, atenció intermèdia, visites a consultes externes, medicació, transport sanitari i rehabilitació ). Així com a costos indirectes  (necessitat de  cuidadors, temps i impacte laboral en els  familiars).

Tot i la magnitud d’aquestes càrregues clíniques, econòmiques i de la disponibilitat de tractaments eficaços. L’osteoporosi continua rebent un tractament subòptim. Problema fins i tot presentat, entre dones amb antecedents de fractura OP, el risc de les quals és especialment elevat de presentar una nova fractura.

Hi ha una sèrie d’eines disponibles per determinar el risc de fractura a llarg termini en funció dels factors del pacient, inclosa la fractura prèvia.  D’aquestes, FRAX i QFracture s’han incorporat a la guia clínica del Regne Unit. El llindar d’intervenció derivat en el cas del FRAX s’utilitza per orientar les recomanacions  farmacològiques del NHS.(1). Però l’estat de salut dels nostres pacients varia en el temps, al igual que la interacció dels diversos factors de risc de noves fractures.

Els desenvolupadors del FRAX® han assenyalat que aquesta eina subestima el risc de nova  fractura  en pacients amb caigudes freqüents fins a un 30% durant cada caiguda addicional de l’any anterior, tot i que n’hi ha consideració permanent per afegir caigudes a aquesta eina en el futur.(2)

A l’estudi de Kanis J.A. al 2002(3) ja ens indicava la relació directa entre els valors de la DMO i risc de noves fractures, però sabem com d’un 16-32% de les fractures és produeixen en DMO no OP ( T-score menor de  -2.0).

Bynum J et al. ens parlen de la fractura sentinel.la i com aquesta fractura prèvia determina la presentació d’una nova fractura  amb el concepte “ cascada de la fractura” (4), i com van Geel TA. (5) i Johansson H. (6) ens apropen al concepte de risc inminent de fractura, i de la importància dels dos primers anys en la prevenció de la nova fractura.

Publicacions com les de Pinedo-Villanueva, R. Al 2019 (7) ens indiquen com disminueixen la incidència de noves fractures si comparem un tractament mèdic específic de la fractura basat en el risc imminent de fractura en comparació al FRAX ajustat a dos anys.  I com Kanis al 2020(8) ens defineix els / les pacients de molt alt risc de presentar una nova fractura per fragilitat i com realitzar la millor prescripció farmacològica.

En pro de millorar la determinació del risc imminent de fractura, Baron   R. L.  i col.laboradors  al novembre del 2020, han publicat un  estudi retrospectiu observacional multicéntric utilitzant les dades de l ‘Estudi de Fractures osteoporòtiques (SOF) americà des de 1992-2008. La subpoblació estudiada per aquest estudi, va incloure 2261 dones postmenopàusiques majors de 65 anys diagnosticades d’OP per a DMO de coll femoral. Determinat el risc imminent de presentar fractura de maluc o fractura no vertebral en dos anys de seguiment. És van recollir multitud de dades clíniques moltes d’elles en relació a la massa òssia. On els factors de risc potencials examinats van incloure dades demogràfiques i antropomètriques, DMO (puntuació T),fractura prèvia, afeccions cardíaques, cognitives, metabòliques i físiques així com medicaments relacionats, història recent de caigudes (darrer 12 mesos), estil de vida (fumar, exercici) i funcionalitat  (activitats instrumentals de la vida diària [AIVDs], test “up and go”, velocitat de marxa).

S’analitzen els diversos factors escollits pels investigadors en un model factorial i és van agrupar en quatre grups per a descriure el seu impacte: Valoració cognitiva, funcionalitat física , estat de salut general i altres. Facilitar l’anàlisi dels patrons d’interrelació entre les variables, reduir dades, classificar-les i descriure-les són qüestions que el anàlisi factorial exploratori (AFE) escollit, resol de manera eficient. ( Fig 1).

Com a resultat s’observa com la presència d’una  fractura prèvia, les puntuacions en T-score més baixes, la major dependència  funcional, l’estat de salut  i les caigudes recents van augmentar directament el risc de patir un fractura. ( Fig 2) Tant per a les fractures no vertebrals com per les de maluc, les fractures preves, l’edat i les  caigudes recents també  van influir indirectament en el risc general la salut. Mentre que l’estat cognitiu va influir en el risc de dependència física. Un bon estat de salut estava directament relacionada amb el risc imminent de fractura però va exercir la seva major influència reduint la funcionalitat.

En l’última dècada, les eines d’avaluació del risc de fractura ens han ajudat  a identificar persones amb alt risc i escollir les millors decisions sobre el tractament de l’osteoporosi.

Tot i que aquestes eines proporcionen informació clínica important,no inclouen alguns factors de risc que poden provocar una infravaloració d’aquest. I a més donen un percentatge de risc de fractura en els propers 10 anys, com una foto estàtica en aquell moment.

Els resultats d’aquest estudi, posen de manifest la necessitat d'intervenir ràpidament després de qualsevol fractura per fragilitat en dones postmenopàusiques. L’aparició d’una fractura de fragilitat proporciona als sistemes sanitaris l’oportunitat única d’intervenir per reduir l’augment del risc de fractures posteriors. La proposta creixent de la literatura,  indica que el risc de fractura d’un individu és dinàmic, ja que varia amb el pas del temps i  depèn de les combinacions específiques dels factors de risc presents entre ells. I com probablement les avaluacions anuals del risc de fractura ajudarien a identificar els pacients amb més alt risc imminent de fractura i donar suport a la millora de la gestió en aquests pacients. Com en relació a la selecció del tractament mèdic d’elecció basada en el risc, ens pot indicar aquells pacients on sigui urgent generar òs i reduir el risc de fractura i requereixen de la prescripció d’ un agent formador d’ossos abans de la transició del pacient a una teràpia antiresortiva.

ARTICLE:

Barron RL, Oster G, Grauer A, Crittenden DB, Weycker D. Determinants of imminent fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis. Osteoporos Int. 2020 Nov;31(11):2103-2111. doi: 10.1007/s00198-020-05294-3. Epub 2020 Jul 1. PMID: 32613410; PMCID: PMC7560920.

 

REFERÈNCIES:

1.- Osteoporosis: assessing the risk of fragility fracture Clinical guideline Published: 8 August 2012. 2019 surveillance of osteoporosis: assessing the risk of fragility fracture (NICE guideline CG146).  www.nice.org.uk/guidance/cg146

2.- McCloskey EV, Harvey NC, Johansson H, Kanis JA. FRAX updates 2016. Curr Opin Rheumatol. 2016 Jul;28(4):433-41.

3.-Kanis JA, Johnell O, Oden A, De Laet C, Jonsson B, Dawson A. Ten-year risk of osteoporotic fracture and the effect of risk factors on screening strategies. Bone. 2002 Jan;30(1):251-8. doi: 10.1016/s8756-3282(01)00653-6. PMID: 11792594.

4.- Bynum JPW, Bell JE, Cantu RV, Wang Q, McDonough CM, Carmichael D, Tosteson TD, Tosteson ANA. Second fractures among older adults in the year following hip, shoulder, or wrist fracture. Osteoporos Int. 2016 Jul;27(7):2207-2215. doi: 10.1007/s00198-016-3542-6. Epub 2016 Feb 24. PMID: 26911297; PMCID: PMC5008031.

5.- Van Geel TA, Huntjens KM, van den Bergh JP, Dinant GJ, Geusens PP. Timing of subsequent fractures after an initial fracture. Curr Osteoporos Rep. 2010 Sep;8(3):118-22. doi: 10.1007/s11914-010-0023-2. PMID: 20556670; PMCID: PMC2902743.

6.- Johansson H, Siggeirsdóttir K, Harvey NC, Odén A, Gudnason V, McCloskey E, Sigurdsson G, Kanis JA. Imminent risk of fracture after fracture. Osteoporos Int. 2017 Mar;28(3):775-780. doi: 10.1007/s00198-016-3868-0. Epub 2016 Dec 27. PMID: 28028554; PMCID: PMC5338733.

7.- Pinedo-Villanueva R, Charokopou M, Toth E, Donnelly K, Cooper C, Prieto-Alhambra D, Libanati C, Javaid MK. Imminent fracture risk assessments in the UK FLS setting: implications and challenges. Arch Osteoporos. 2019 Feb 2;14(1):12. doi: 10.1007/s11657-019-0569-2. PMID: 30712158; PMCID: PMC6398567.

8.- Kanis, J. A., Harvey, N. C., McCloskey, E., Bruyère, O., Veronese, N., Lorentzon, M., ... & Campusano, C. (2020). Algorithm for the management of patients at low, high and very high risk of osteoporotic fractures. Osteoporosis International, 31(1), 1-12

 

Dr. Josep M. Cancio Trujillo
Metge Adjunt del Servei de Geriatria i Cures Pal.liatives. BSA
Centre Sociosanitari El Carme