Las fracturas por fragilidad son las producidas al caer desde nuestra propia altura y su causa principal és osteoporótica (OP). Se asocian a una carga directa sobre nuestros pacientes en términos de morbilidad y mortalidad, y también ejercen una significativa carga económica social derivada del uso directo de recursos sanitarios (hospitalizaciones, atención intermedia, visitas a consultas externas, medicación, transporte sanitario y rehabilitación). Así como costes indirectos (necesidad de cuidadores, tiempo e impacto laboral en los familiares).
A pesar de la magnitud de estas cargas clínicas, económicas y de la disponibilidad de tratamientos eficaces. La osteoporosis continúa recibiendo un tratamiento subóptimo. Problema incluso presentado entre mujeres con antecedentes de fractura OP donde el riesgo es especialmente elevado de presentar una nueva fractura.
Hay una serie de herramientas disponibles para determinar el riesgo de fractura a largo plazo en función de los factores del paciente, incluida la fractura previa. De estas, FRAX y QFracture se han incorporado a la guía clínica del Reino Unido. El umbral de intervención derivado en el caso del FRAX se utiliza para orientar las recomendaciones farmacológicas del NHS. (1). Pero el estado de salud de nuestros pacientes varía en el tiempo, al igual que la interacción de los diversos factores de riesgo de nuevas fracturas.
Los desarrolladores del FRAX® han señalado que esta herramienta subestima el riesgo de nueva fractura en pacientes con caídas frecuentes hasta un 30% durante cada caída adicional del año anterior, aunque hay la consideración permanente de añadir las caídas a esta herramienta en el futuro. (2)
En el estudio de Kanis J. A. en 2002 (3) ya nos indicaba la relación directa entre los valores de la DMO y el riesgo de nuevas fracturas, pero sabemos como de un 16-32% de las fracturas se producen en DMO no OP (T-score menor de -2.0 ).
Bynum J et al. nos hablan de la fractura centinela y como esta fractura previa determina la presentación de una nueva fractura con el concepto "cascada de la fractura" (4), y como Van Geel TA. (5) y Johansson H. (6) nos acercan al concepto de riesgo inminente de fractura, y de la importancia de los dos primeros años en la prevención de la nueva fractura.
Publicaciones como las de Pinedo-Villanueva, R. En el 2019 (7) nos indican como disminuye la incidencia de nuevas fracturas si comparamos un tratamiento médico específico de la fractura basado en el riesgo inminente de fractura en comparación al FRAX ajustado a dos años. Y como Kanis 2020 (8) nos define los / las pacientes de muy alto riesgo de presentar una nueva fractura por fragilidad y cómo realizar la mejor prescripción farmacológica.
En pro de mejorar la determinación del riesgo inminente de fractura, Baron R. L. y colaboradores en noviembre de 2020, han publicado un estudio retrospectivo observacional multicéntrico utilizando los datos del Estudio de Fracturas osteoporóticas (SOF) estadounidense recogiendo datos desde el año 1992 al 2008. La subpoblación estudiada para este estudio, incluyó 2,261 mujeres posmenopáusicas mayores de 65 años diagnosticadas de OP por DMO de cuello femoral. Determinado el riesgo inminente de presentar fractura de cadera o fractura no vertebral en los dos años de seguimiento. Se recogieron multitud de datos clínicos muchos de ellos en relación a la masa ósea. Incluyeron datos demográficos y antropométricos, DMO (puntuación T-score), fractura previa, afecciones cardíacas, cognitivas, metabólicas y físicas así como medicamentos relacionados, historia reciente de caídas (últimos 12 meses), estilo de vida ( fumar, ejercicio, etc) y funcionalidad (actividades instrumentales de la vida diaria, test "up and go", velocidad de marcha).
Se analizan los diversos factores escogidos por los investigadores en un modelo factorial y se agruparon en cuatro grupos principales para describir su impacto: Valoración cognitiva, funcionalidad física, estado de salud general y otros. Facilitar el análisis de los patrones de interrelación entre las variables, reducir datos, clasificarlas y describirlas son cuestiones que el análisis factorial exploratorio (AFE) elegido, resuelve de manera eficiente. (Fig 1).
Como resultado se observa como la presencia de una fractura previa, las puntuaciones en T-score más bajas, la mayor dependencia funcional, el estado de salud y las caídas recientes aumentaron directamente el riesgo de sufrir un fractura. (Fig 2) Tanto para las fracturas no vertebrales como por las de cadera, las fracturas previas, la edad y las caídas recientes también influyeron indirectamente en el riesgo general la salud. Mientras que el estado cognitivo influyó en el riesgo de dependencia física. Un buen estado de salud estaba directamente relacionada con el riesgo inminente de fractura pero también ejerció su mayor influencia reduciendo la funcionalidad.
En la última década, las herramientas de evaluación del riesgo de fractura nos han ayudado a identificar personas con alto riesgo y escoger las mejores decisiones sobre el tratamiento de la osteoporosis.
Aunque estas herramientas proporcionan información clínica importante, no incluyen algunos factores de riesgo que pueden provocar una infravaloración de este. Y además dan un porcentaje de riesgo de fractura en los próximos 10 años, como una foto estática en ese momento.
Los resultados de este estudio, ponen de manifiesto la necesidad de intervenir rápidamente tras cualquier fractura por fragilidad en mujeres postmenopáusicas. La aparición de una fractura de fragilidad proporciona a los sistemas sanitarios la oportunidad única de intervenir para reducir el aumento del riesgo de fracturas posteriores. La propuesta creciente de la literatura, indica que el riesgo de fractura de un individuo es dinámico, ya que varía con el paso del tiempo y depende de las combinaciones específicas de los factores de riesgo presentes entre ellos. Y como probablemente las evaluaciones anuales del riesgo de fractura ayudarían a identificar a los pacientes con mayor riesgo inminente de fractura y apoyar la mejora de la gestión en estos pacientes. Como en relación a la selección del tratamiento médico de elección basada en el riesgo, nos puede indicar aquellos pacientes donde sea urgente generar hueso y reducir el riesgo de fractura, y requieren de la prescripción de un agente formador de hueso antes de la transición del paciente a una terapia antiresorptiva.
ARTICULO:
Barron RL, Oster G, Grauer A, Crittenden DB, Weycker D. Determinants of imminent fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis. Osteoporos Int. 2020 Nov;31(11):2103-2111. doi: 10.1007/s00198-020-05294-3. Epub 2020 Jul 1. PMID: 32613410; PMCID: PMC7560920.
BIBLIOGRAFIA:
1.- Osteoporosis: assessing the risk of fragility fracture Clinical guideline Published: 8 August 2012. 2019 surveillance of osteoporosis: assessing the risk of fragility fracture (NICE guideline CG146). www.nice.org.uk/guidance/cg146
2.- McCloskey EV, Harvey NC, Johansson H, Kanis JA. FRAX updates 2016. Curr Opin Rheumatol. 2016 Jul;28(4):433-41.
3.-Kanis JA, Johnell O, Oden A, De Laet C, Jonsson B, Dawson A. Ten-year risk of osteoporotic fracture and the effect of risk factors on screening strategies. Bone. 2002 Jan;30(1):251-8. doi: 10.1016/s8756-3282(01)00653-6. PMID: 11792594.
4.- Bynum JPW, Bell JE, Cantu RV, Wang Q, McDonough CM, Carmichael D, Tosteson TD, Tosteson ANA. Second fractures among older adults in the year following hip, shoulder, or wrist fracture. Osteoporos Int. 2016 Jul;27(7):2207-2215. doi: 10.1007/s00198-016-3542-6. Epub 2016 Feb 24. PMID: 26911297; PMCID: PMC5008031.
5.- Van Geel TA, Huntjens KM, van den Bergh JP, Dinant GJ, Geusens PP. Timing of subsequent fractures after an initial fracture. Curr Osteoporos Rep. 2010 Sep;8(3):118-22. doi: 10.1007/s11914-010-0023-2. PMID: 20556670; PMCID: PMC2902743.
6.- Johansson H, Siggeirsdóttir K, Harvey NC, Odén A, Gudnason V, McCloskey E, Sigurdsson G, Kanis JA. Imminent risk of fracture after fracture. Osteoporos Int. 2017 Mar;28(3):775-780. doi: 10.1007/s00198-016-3868-0. Epub 2016 Dec 27. PMID: 28028554; PMCID: PMC5338733.
7.- Pinedo-Villanueva R, Charokopou M, Toth E, Donnelly K, Cooper C, Prieto-Alhambra D, Libanati C, Javaid MK. Imminent fracture risk assessments in the UK FLS setting: implications and challenges. Arch Osteoporos. 2019 Feb 2;14(1):12. doi: 10.1007/s11657-019-0569-2. PMID: 30712158; PMCID: PMC6398567.
8.- Kanis, J. A., Harvey, N. C., McCloskey, E., Bruyère, O., Veronese, N., Lorentzon, M., ... & Campusano, C. (2020). Algorithm for the management of patients at low, high and very high risk of osteoporotic fractures. Osteoporosis International, 31(1), 1-12.
Dr. Josep M. Cancio Trujillo
Metge Adjunt del Servei de Geriatria i Cures Pal.liatives. BSA
Centre Sociosanitari El Carme