A pocas semanas del World Delirium Awareness Day (WDAD) va bien revisar la bibliografía y novedades que hay en relación al delirium. Destacamos pues un artículo publicado recientemente por C.J. Li et al. en el British Journal of Surgery, donde estudian el impacto de la dexmedetomidina en la incidencia de delirium en pacientes de edad avanzada sometidos a cirugía mayor (no cardíaca). La dexmedetomidina, un potente fármaco sedante con efecto analgésico y ansiolítico, utilizado como adyuvante en el perioperatorio, conlleva un menor consumo de anestésicos y opioides y atenúa el estrés postoperatorio mediante una reducción de los niveles de catecolaminas, cortisol y citoquinas. En este ensayo clínico randomizado, doble ciego y uni-céntrico, comparan el uso de dexmedetomidina vs placebo (infusión de suero fisiológico), en pacientes mayores de 60 años sometidos a una cirugía mayor electiva no cardíaca, de duración no inferior a dos horas (excluidos pacientes con esquizofrenia, Parkinson, traumatismo cerebral o neurocirugía previa, trastornos graves del ritmo cardíaco, disfunción hepática severa o insuficiencia renal severa).
A los 620 pacientes incluidos, la presencia de delirium se valoró dos veces cada día, durante los 5 días posteriores a la cirugía, mediante la escala CAM o CAM-ICU. En el grupo intervención, un 5.5% desarrollaron delirium, mientras que en el grupo control esta cifra aumentó hasta el 10.3% (p = 0.026). Las complicaciones postoperatorias a 30 días también fueron menores en el grupo intervención (19.4% vs 26.1%; p = 0.047), con una menor tasa de hemorragia gastrointestinal, íleo paralítico, infección de lecho quirúrgico y sepsis. No hubo diferencias en mortalidad, estancia en UCI o estancia hospitalaria.
La incidencia general de delirium en este estudio es menor a la esperada, seguramente debido a los estrictos criterios de exclusión, a la mejora de las técnicas quirúrgicas (cada vez menos invasivas) y a una mejora del manejo perioperatorio. En relación a la disminución de complicaciones postoperatorias, la menor secreción de cortisol y agentes proinflamatorios asociada a la dexmedetomidina, puede explicar la disminución de sangrado gastrointestinal y la preservación de la función inmune.
No es el primer artículo que demuestra una reducción del delirium postoperatorio con el uso de dexmedetomidina. En cirugía cardíaca su eficacia se demostró hace años, y cada vez disponemos de más evidencia en cirugías mayores no cardíacas, también en personas de edad avanzada. Nos encontramos, por tanto, ante uno de los pocos fármacos que ha demostrado eficacia contrastada en la disminución de la incidencia de delirium postoperatorio, y probablemente también sobre complicaciones postoperatorias. Sin embargo, no ha demostrado impacto en la mortalidad, y tendremos que seguir investigando sobre su efecto en la capacidad funcional, calidad de vida o desarrollo de demencia, algunas de las consecuencias negativas más importantes del delirium. Aunque las medidas no farmacológicas siguen siendo las reinas en la prevención del delirium (siguen teniendo la mayor evidencia), empezar a disponer de fármacos que ayuden (aunque de uso exclusivo en la UCI y administración endovenosa, aspectos que limitan su uso en la población geriátrica), es una buena noticia y una línea a seguir trabajando.
Referencia:
Li CJ, Wang BJ, Mu DL, Hu J, Guo C, Li XY, Ma D, Wang DX. Randomized clinical trial of intraoperative dexmedetomidine to prevent delirium in the elderly undergoing major non-cardiac surgery. Br J Surg. 2020 Jan;107(2):e123-e132. doi: 10.1002/bjs.11354.