A poques setmanes del World Delirium Awareness Day (WDAD) va bé revisar la bibliografia i novetats que hi ha en relació al delírium. Destaquem doncs un article publicat recentment per C.J. Li et al. al British Journal of Surgery, on estudien l’impacte de la dexmedetomidina en la incidència de delírium en pacients d’edat avançada sotmesos a cirurgia major (no cardíaca). La dexmedetomidina, un potent fàrmac sedant amb efecte analgèsic i ansiolític, utilitzat com adjuvant en el peri-operatori, comporta un menor consum de anestèsics i opioides i atenua l’estrès postoperatori mitjançant una reducció dels nivells de catecolamines, cortisol i citoquines. En aquest assaig clínic randomitzat, doble cec i uni-cèntric, comparen l’ús de dexmedetomidina vs placebo (infusió de sèrum fisiològic), en pacients majors de 60 anys sotmesos a una cirurgia major electiva no cardíaca, de duració no inferior a dues hores (exclosos pacients amb esquizofrènia, Parkinson, traumatisme cerebral o neurocirurgia prèvia, trastorns greus del ritme cardíac, disfunció hepàtica severa o insuficiència renal severa).
Als 620 pacients inclosos, la presència de delírium es va valorar dos cops cada dia, durant els 5 dies posteriors a la cirurgia, mitjançant l’escala CAM o CAM-ICU. En el grup intervenció, un 5.5% van desenvolupar delírium, mentre que en el grup control aquesta xifra va augmentar fins al 10.3% (p=0.026). Les complicacions postoperatòries a 30 dies també van ser menors en el grup intervenció (19.4% vs 26.1%; p=0.047), amb una menor taxa de hemorràgia gastrointestinal, ili paralític, infecció ferida quirúrgica i sepsis. No hi va haver diferències en mortalitat, estada a UCI o estada hospitalària.
La incidència general de delírium en aquest estudi és menor a la esperada, segurament a causa dels estrictes criteris d’exclusió, a la millora de les tècniques quirúrgiques (cada cop menys invasives) i a una millora del maneig peri-operatori. En relació a la disminució de complicacions post-operatòries, la menor secreció de cortisol i agents pro-inflamatoris associada a la dexmedetomidina, pot explicar la disminució de sagnat gastrointestinal i la preservació de la funció immune.
No és el primer article que demostra una reducció del delirium post-operatori amb l’ús de dexmedetomidina. En cirurgia cardíaca la seva eficàcia es va demostrar ja fa anys, i cada cop disposem de més evidència en cirurgies majors no cardíaques, també en persones d’edat avançada. Ens trobem, per tant, davant un dels pocs fàrmacs que ha demostrat eficàcia contrastada en la disminució de la incidència de delírium postoperatori, i probablement també sobre complicacions postoperatòries. Tot i això, no ha demostrat impacte en la mortalitat, i haurem de seguir investigant sobre el seu efecte en la capacitat funcional, qualitat de vida o desenvolupament de demència, algunes de les conseqüències negatives més importants del delírium. Tot i que les mesures no farmacològiques segueixen sent les reines en la prevenció del delírium (segueixen tenint la major evidència), començar a disposar de fàrmacs que ajudin (tot i que d’ús exclusiu a la UCI i administració endovenosa, aspectes que limiten molt el seu ús en la població geriàtrica), és una bona notícia i una línia a seguir treballant.
Referència:
Li CJ, Wang BJ, Mu DL, Hu J, Guo C, Li XY, Ma D, Wang DX. Randomized clinical trial of intraoperative dexmedetomidine to prevent delirium in the elderly undergoing major non-cardiac surgery. Br J Surg. 2020 Jan;107(2):e123-e132. doi: 10.1002/bjs.11354.
Neus Gual Tarrada
Metgessa Geriatra, Parc Sanitari Pere Virgili
REFIT-Bcn