Actualmente hemos avanzado enormemente en el conocimiento de la historia natural de la osteoporosis y de los fármacos que utilizamos en su tratamiento. Presentando una estratégia terapéutica, en la prevención de fracturas por fragilidad, en general más bien simplista, con un enfoque de medida única.
Así, la mayoría de los pacientes que cumplen criterios para el tratamiento farmacológico se les ofrece bisfosfonatos a dosis normalizadas, para su administración oral o endovenosa, como terapia de primera línea. Y en determinadas circunstancias, se puede ofrecer alternativas, que incluyen el denosumab, o si el riesgo de fractura es considerado especialmente elevado, se podría utilizar uno de los medicamentos que estimulan la formación ósea (teriparatida o romosozumab (este último aún no comercializado en nuestro país). Sin embargo, hasta la fecha, se ha hecho poco esfuerzo para personalizar sistemáticamente el enfoque farmacológico para pacientes con osteoporosis a partir de una estratificación del riesgo de fractura.
En este sentido, los últimos años, el reconocimiento generalizado que el riesgo de una fractura posterior como consecuencia de una inicial da la alarma, y la segunda fractura se produce con elevada probabilidad de forma aguda e inmediata ( "Inminent risck fracture") y que éste disminuirá progresivamente, pasados los primeros dos años. Este riesgo muy elevado de fractura, sugiere que el tratamiento preventivo se debe iniciar lo antes posible después de la fractura, y que este hecho evitaría un mayor número de nuevas fracturas, así como reducción de la morbi-, mortalidad de estos pacientes en comparación con los que inician el tratamiento posteriormente.
En el año 2018, la International Osteoporosis Foundation (IOF) y la Sociedad Europea de Evaluación Clínica y Económica Osteoporosis y Osteoartritis (ESCEO), actualizaron las directrices para el diagnóstico y el manejo de la osteoporosis, publicadas posteriormente íntegramente el 2019. En este contexto, la identificación de los pacientes con un riesgo de fractura elevado, es cada vez un tema más importante, con varios enfoques.
En este sentido, Kanis JA y colaboradores en la revista Osteoporosis International de Enero de 2020, han publicado: el Algoritmo para el manejo de los pacientes con bajo, alto y muy alto riesgo de fracturas osteoporóticas. Motivo de esta revisión..
Si bien está muy difundidas las herramientas para estimar el riesgo absoluto de fracturas en los próximos 10 años (por ejemplo, la herramienta FRAX), aunque son sin duda útiles en el enfoque, y se pueden utilizar en la atención clínica diaria cuando no hay experiencia en osteoporosis. Continúan con un número elevado de limitaciones, en la práctica clínica diária.
Fig. 1
En el seguimiento de la zona intermedia (naranja) mediante la posterior evaluación de la DMO y recalculación de la probabilidad del FRAX.
Tras esta nueva determinación, puede haber un cambio del riesgo hacia la zona roja (riesgo muy elevado), zona naranja (riesgo elevado). Lo que sugiere iniciar terapia antiosteopoótica o a la zona verde (riesgo bajo), por debajo del umbral de la intervención farmacológica).
Fig 2 y 3.
Para mejorar la evaluación del riesgo de fractura, los autores han desarrollado ajustes de los lindares que pueden ser aplicado a las estimaciones convencionales de FRAX de probabilidades de fractura de cadera y vertebral para ajustarlo.
Lo que encuentro más interesante y práctico del artículo en nuestra práctica diaria, es como definir la combinación de factores de riesgo que nos deben obligar para la categorización de los pacientes con fracturas.
Fig. 4
De forma que la detección de una fractura mayor no reciente, nos marcará un riesgo bajo de nuevas fracturas. Pero si va asociada a antecedentes familiares de fractura, fractura vertebral reciente o dosis altas de corticoterapia. Hablaremos de un riesgo muy alto de fractura próxima. Este dato será de vital importacia para:
-Detectar aquellos paciente en los que no se nos puede escapar su prevención secundaria de forma inmediata.
-En la elección terapéutica farmacológica nos justificará la prescripción de un tratamiento osteoformador o no por ficha técnica del producto. En estos pacientes de muy alto riesgo donde se basa su indicación.
- Y el impacto del tratamiento farmacológico secuencial sobre la fractura. Priorizando la idea que ante este muy alto riesgo, será prioritario primero formar hueso y pasado el tiempo de su indicación (2 años teriparatida, 1 año Romosumab), evitar la pérdida mineral de este con un tratamiento antirresortivo de forma inmediata.
Referéncia:
Kanis, J. A., Harvey, N. C., McCloskey, E., Bruyère, O., Veronese, N., Lorentzon, M., ... & Campusano, C. (2020). Algorithm for the management of patients at low, high and very high risk of osteoporotic fractures. Osteoporosis International, 31(1), 1-12.Dr. Jose M. Cancio Trujillo
Médico de Familia y Comunitaria. Badalona Servicios Asistenciales (BSA). CSS El Carmen de Badalona.