Com definir els/les pacients de molt alt risc de presentar una nova fractura per a fragilitat ?. Indicacions terapèutiques.

Geribloc
31/01/2020

Actualment hem avançat enormement en el coneixement de la història natural de l’osteoporosi i dels fàrmacs  que utilitzem en el seu tractament. Presentant una estratègia terapèutica,  en la prevenció de fractures per a fragilitat, en general més aviat simplista, amb un enfocament de mida única.

Així, la majoria dels pacients que compleixen criteris per al tractament farmacològic se’ls ofereix bisfosfonats a dosis normalitzades, per a via oral, o endovenosa, com a teràpia de primera línia. I en determinades circumstàncies , es pot oferir  alternatives, que inclouen el denosumab, o si el risc de fractura es considerat especialment elevat, es podria utilitzar un dels medicaments que estimulen la formació òssia (teriparatida o romosozumab ( aquest darrer encara no comercialitzat al nostre país). No obstant això, fins a la data, s'ha fet poc esforç per personalitzar sistemàticament l'enfocament farmacològic per a pacients amb osteoporosi a partir d'una estratificació de risc de fractura.

En aquest sentit, els darrers anys,  el reconeixement generalitzat que el risc  d’una fractura posterior com a conseqüència d’una inicial dona l’alarma. I la segona fractura  és produeix amb elevada probabilitat de forma aguda i immediata ( “imminent risc fracture”) i que aquest disminuirà progressivament amb temps, passats els primers dos anys. Aquest risc molt elevat de fractura, suggereix que el tractament preventiu s’ha d’iniciar el més aviat possible després de la fractura, i que aquest fet evitaria un major nombre de noves fractures, així com reducció de la morbi-, mortalitat d’aquests pacients  en comparació amb els que inicien el tractament posteriorment.

Al 2018, la International Osteoporosis Foundation (IOF) i la Societat Europea d 'Avaluació Clínica i Econòmica Osteoporosi i Osteoartritis (ESCEO), van actualitzar les directrius per al diagnòstic i el maneig de l’osteoporosi, publicades posteriorment íntegrament al 2019. En aquest context, la  identificació dels pacients amb un risc de fractura significatiu és cada cop un tema més important, amb diversos enfocaments.

En aquest sentit, Kanis  J. A.  I col.laboradors  a la revista Osteoporosis International al gener del 2020, han publicat: l’Algoritme pel maneig dels  pacients amb baix, alt i molt alt risc de fractures osteoporòtiques, motiu d’aquesta revisió.

Si bé està molt difoses les eines per estimar el risc absolut de fractures en els propers 10 anys (per exemple, l'eina FRAX ), encara que són sense dubte útils en l’enfocament. I que es poden utilitzar en l’atenció clínica diària quan no hi ha experiència en osteoporosi, continuen amb un  nombre elevat de limitacions, en la pràctica clínica diària.

Fig. 1

En el seguiment de la zona intermitja (taronja) i la posterior avaluació de la DMO és realitza la re-calculació de la probabilitat pel FRAX.

Fig. 2 i 3

Després d'aquesta nova determinació, pot haver un canvi del risc cap a la zona vermella (risc molt elevat) a la zona taronja (risc elevat). El que suggereix iniciar teràpia antirepressiva. O a la zona verda (risc baix) per sota del  del llindar de intervenció.

Per millorar l'avaluació del risc de fractura, els autors han desenvolupat ajustaments dels lindars que poden ser aplicat a les estimacions convencionals de FRAX de probabilitats de fractura de maluc i vertebral per ajustar-lo.

El que trobo més interessant  i pràctic de l’article en la nostra pràctica diària, és com definir la combinació de factors de risc que no s’han d’obligar per a la categorització de les fractures.

Fig 4.

 De forma que la detecció d’una fractura major no recent, ens marcarà un risc baix de noves fractures. Però si va associada a antecedents familiars de fractura, fractura vertebral recent o dosis altes de corticoteràpia. Parlarem d’una risc molt alt de fractura propera. Aquesta dada serà de vital importància per a:

-Pacient en els que no se’ns pot escapar la seva prevenció secundària de forma immediata.

-En la elecció terapèutica farmacològica ens justificarà la prescripció d’un tractament osteoformador o no per a fitxa técnica del producte. En aquests pacients de molt alt risc on és basa la seva indicació.

- I l’impacte del tractament farmacològic seqüencial sobre la fractura. Prioritzant-se la idea de donat aquest molt alt risc, serà prioritari primer fer Os i passat el temps de la seva indicació ( 2 anys teriparatida, 1 any Romosumab), evitar la pèrdua mineral d’aquest os amb un tractament antiresortiu de forma immediata.

Referència:

Kanis, J. A., Harvey, N. C., McCloskey, E., Bruyère, O., Veronese, N., Lorentzon, M., ... & Campusano, C. (2020). Algorithm for the management of patients at low, high and very high risk of osteoporotic fractures. Osteoporosis International31(1), 1-12.

Dr. Josep M. Cancio Trujillo

Metge de Familia i Comunitaria. Badalona Serveis Assistencials (BSA). CSS El Carme de Badalona.