El momento apropiado para intervenir quirúrgicamente los pacientes con estenosis aórtica severa asintomática es controvertido. Por eso, me gustaría comentar un artículo publicado a principios del mes de enero en el New England Journal of Medicine.
Se trata de un ensayo abierto, randomizado, multicéntrico, de pacientes con estenosis aórtica severa asintomática, posibles candidatos de cirugía precoz versus tratamiento conservador. Se excluyeron pacientes con disnea, síncope, presíncope o angina, fracción de eyección de ventrículo Izquierdo (FEVI) inferior a 50%, regurgitación aórtica clínicamente significativa, enfermedad valvular mitral o cirugía cardiaca previa. También se excluyeron los pacientes con edad superior a 80 años o con comorbilidades como el cáncer. Los pacientes asignados al grupo de tratamiento conservador lo recibieron según las guías American College of Cardiology- American Heart Association, y se les indicaron recambio valvular si se volvían sintomáticos durante el seguimento, si la FEVI descendía a valores inferiores al 50%, o si la velocidad máxima aórtica incrementaba anualmente más de 0,5 m/seg.
El objetivo principal fue evaluar la mortalidad intraoperatoria o en los primeros 30 días o la mortalidad por causa cardiovascular durante el periodo de seguimiento. Objetivos secundarios: evaluar la muerte por cualquier causa, repetir la cirugía valvular aórtica, la aparición de eventos tromboembólicos y la hospitalización por insuficiencia cardiaca durante el seguimiento.
Resultados:
- De los 1031 pacientes con estenosis aórtica severa, 145 pacientes cumplían criterios de inclusión (73 cirugía precoz versus 72 tratamiento médico conservador). Edad media 64,2 años (9,4).
- De los 72 pacientes asignados a tratamiento conservador, 53 pacientes (74%) requirieron recambio valvular aórtico (52 pacientes) o implantación de válvula aórtica transcatéter (1 paciente), principalmente por la aparición de síntomas (en 43 pacientes). De estos 53 pacientes, 9 requirieron cirugía urgente (17%).
- El seguimento medio de los pacientes con cirugía precoz fue 6,2 años y 6,1 en el grupo conservador.
- La incidencia de mortalidad intraoperatoria o en los primeros 30 días, mortalidad por causa cardiovascular y por cualquier causa durante el periodo de seguimiento fue menor en pacientes intervenidos quirúrgicamente de forma precoz respecto al grupo de tratamiento médico conservador.
- La incidencia acumulada de muerte súbita, de reintervención quirúrgica, de eventos tromboembólicos y de hospitalización por insuficiencia cardiaca fue superior en el grupo de tratamiento médico conservador.
Se trata de una muestra reducida y muy seleccionada de pacientes, con criterios de severidad de estenosis aórtica, relativamente jóvenes y con riesgo quirúrgico bajo, con una incidencia de mortalidad intraoperatoria y en los primeros 30 días muy baja en comparación con otros estudios, y con resultados difícilmente extrapolables en población general o pacientes con riesgo quirúrgicamente elevado. Es importante llevar a cabo una buena educación sanitaria para que los pacientes consulten al equipo sanitario ante la aparición de síntomas y la creación de circuitos eficientes para evitar la demora quirúrgica.
Referencia:
Kang DH, Park SJ, Lee SA, Lee S, Kim DH, Kim HK, Yun SC, Hong GR, Song JM, Chung CH, Song JK, Lee JW, Park SW. Early Surgery or Conservative Care for Asymtomatic Aortic Stenosis. N Engl J Med. 2020 Jan 9; 382(2):111-119.
Cristina Roqueta Guillén
Doctora geriatra. Servicio de Geriatría del Parc de Salut Mar. Centro Fórum. Hospital del Mar. Barcelona.
Profesora Asociada de la Universidad Autónoma de Barcelona.
@RoquetaCristina