El moment més adient per intervenir quirúrgicament els pacients amb estenosi aòrtica severa asimptomàtica és controvertit. Per això, m’agradaria comentar un article publicat a principis del mes de gener al New England Journal of Medicine.
Es tracta d’un assaig obert, randomitzat, multicèntric, de pacients amb estenosi aòrtica severa asimptomàtica, possibles candidats de cirurgia precoç versus tractament conservador. Es van excloure pacients amb dispnea, síncope, presíncope o angina, fracció d’ejecció de ventricle esquerre (FEVE) inferior a 50%, regurgitació aòrtica clínicament significativa, malaltia valvular mitral o cirurgia cardíaca prèvia. També es van excloure els pacients amb edat superior a 80 anys o amb comorbiditats com el càncer. Els pacients assignats al grup de tractament conservador el van rebre segons les guies American College of Cardiology- American Heart Association, i se’ls va indicar recanvi valvular si esdevenien simptomàtics durant el seguiment, si la FEVE descendia a valors inferiors al 50%, o si la velocitat màxima aòrtica incrementava anualment més de 0,5 m/seg.
L’objectiu principal va ser avaluar la mortalitat intraoperatòria o en els primers 30 dies o la mortalitat per causa cardiovascular durant el període de seguiment. Objectius secundaris: avaluar la mort per qualsevol causa, repetir la cirurgia valvular aòrtica, l’aparició d’esdeveniments tromboembòlics i l’hospitalització per insuficiència cardíaca durant el seguiment.
Resultats:
- Dels 1031 pacients amb estenosi aòrtica severa, 145 pacients complien criteris d’inclusió (73 cirurgia precoç versus 72 tractament mèdic conservador). Edat mitjana 64,2 anys (9,4).
- Dels 72 pacients assignats a tractament conservador, 53 pacients (74%) van requerir recanvi valvular aòrtic (52 pacients) o implantació de vàlvula aòrtica transcatèter (1 pacient), principalment per l’aparició de símptomes (en 43 pacients). D’aquests 53 pacients, 9 van requerir cirurgia urgent (17%).
- El seguiment mitjà dels pacients amb cirurgia precoç va ser 6,2 anys i 6,1 en el grup conservador.
- La incidència de mortalitat intraoperatòria o en els primers 30 dies, mortalitat per causa cardiovascular i per qualsevol causa durant el període de seguiment va ser menor en pacients intervinguts quirúrgicament de forma precoç respecte al grup de tractament mèdic conservador.
- La incidència acumulada de mort sobtada, de reintervenció quirúrgica, d’esdeveniments tromboembòlics i d’hospitalització per insuficiència cardíaca va ser superior en el grup de tractament mèdic conservador.
Comentari: Es tracta d’una mostra reduïda i molt seleccionada de pacients, amb criteris de severitat d’estenosi aòrtica, relativament joves i amb risc quirúrgic baix, amb una incidència de mortalitat intraoperatòria i en els primers 30 dies molt baixa en comparació amb altres estudis, i amb resultats difícilment extrapolables a població general o pacients amb risc quirúrgic elevat. És important dur a terme una bona educació sanitària per tal que els pacients consultin a l’equip sanitari davant l’aparició de símptomes i la creació de circuits eficients per evitar la demora quirúrgica.
Referència:
Kang DH, Park SJ, Lee SA, Lee S, Kim DH, Kim HK, Yun SC, Hong GR, Song JM, Chung CH, Song JK, Lee JW, Park SW. Early Surgery or Conservative Care for Asymtomatic Aortic Stenosis. N Engl J Med. 2020; 382(2):111-119.
Cristina Roqueta i Guillén
Metgessa geriatra. Servei de Geriatria del Parc de Salut Mar. Centre Fòrum. Hospital del Mar.
Professora Associada de la Universitat Autònoma de Barcelona.
@RoquetaCristina