En diferentes estudios publicados, existe suficiente evidencia científica sobre el riesgo de nuevas fracturas en pacientes geriátricos que han presentado una fractura previa por fragilidad, y de la importancia de su prevención secundaria ante el riesgo inminente de nuevas fracturas y conceptos como la cascada de las fracturas ya nos empiezan a ser familiares (1,2).
Así como del coste-efectividad de las diversas opciones farmacológicas para su prevención (3,4). Aunque después los resultados de adherencia farmacológica no dan los resultados esperados (5).
Pero aunque tenemos, muy claro la necesidad de la prevención primaria en mujeres jóvenes con diagnóstico por escalas de riesgo de fractura como la escala Frax y su diagnóstico por Densitometría Ósea (DMO) vertebral y / o de cadera. ¿Como actuamos si esta misma situación la encontramos en octo- o nonagenarias con polifarmacia por elevadas comorbilidades asociadas?.
En un reciente artículo publicado en Julio de 2019, en la revista JAMA Internal Medicine. La Dra. Kristine E. Ensrud, nos puede cambiar la idea inicial que tenemos en la actuación en este grupo poblacional..
Aunque sabemos que el riesgo de fractura de cadera es edad dependiente, más alto entre las mujeres >80 años , con probabilidades que oscilan entre el 7,1% entre aquellos de 80 a 84 años hasta un 20,9 % entre los >90 años .
Las pacientes > 80 años de edad con múltiples comorbilidades o peor pronóstico (elevado riesgo en las escaleras de mortalidad) históricamente han sido excluidas o menos representadas en casi todos los ensayos clínicos.
Con el objetivo de evaluar la asociación entre la paciente diagnosticada de osteoporosis, número de comorbilidades asociadas y riesgo de fractura de cadera entre mujeres de > 80 años. Y que puedan ser consideradas candidatas al inicio del tratamiento farmacológico para prevenir la fractura de la cadera se realiza este estudio.
Se realiza la captación entre los años 1986-1988, en 4 comunidades estadounidenses de aquellas mujeres de 65 años o mayores, que voluntariamente quisieron participar en el estudio SOF (Study of Osteoporosis Fracturas) un total de 9704 mujeres. Entre los años 2002-2004, todas aquellas supervivientes y sin prevención farmacológica de la osteoporosis. A los 16 años de seguimiento, se realiza el estudio de su DMO en columna vertebral y / o cadera. Y de ellas completan el estudio 1528 pacientes con una edad media (SD) de 84,1 años, que se dividen en dos grupos: 761 diagnosticadas de osteoporosis por DMO y 767 sin diagnóstico de osteoporosis pero alto riesgo de fractura por escala de Frax. En un seguimiento de 5 años y valoradas las comorbilidades asociadas con puntuación para la escala (8).
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% Mortalidad total |
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% Fx de cadera |
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Dx Osteoporosis |
Sin OP pero elevado riesgoFx |
Dx Osteoporosis |
Sin OP pero elevado riesgoFx |
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Total |
24,9 |
19,4 |
13 |
4,0 |
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> 3 Comorbilidades |
36,1 |
34,4 |
18,1 |
2,5 |
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>14 puntos Escala |
46,7 |
40,4 |
25,3 |
5,0 |
Si miramos la tabla adjunta adaptada al artículo original, vemos que los pacientes presentan una mortalidad del 24,9% al seguimiento de 5 años en pacientes previamente diagnosticadas de osteoporosis (OP), y del 19,4% las sin OP. Y el riesgo de fractura de cadera es 3 veces mayor en las pacientes con OP diagnosticada (13%), contra las sin OP (4%) de presentar una fractura de cadera.
En relación a la comorbilidad, ante un número de comorbilidades > 3, el riesgo de fractura de cadera es 6 veces mayor entre los diagnosticados previamente de osteoporosis (18,1% frente al 2,5% las sin OP).
Y en puntuaciones mayores a 14 puntos en la escala de comorbilidades, es 5 veces más probable de presentar una fractura de cadera, entre las diagnosticadas de OP (25,3%), que entre las no diagnosticadas de OP por DMO pero elevado riesgo de fractura por Frax (5%).
Concluyendo que las mujeres mayores de 80 años que presentan osteoporosis, incluidas las que presentan más comorbilidades o peor pronóstico, tienen una alta probabilidad de presentar una fractura de cadera en los próximos cinco años. Y confirmsa, su necesidad de prescribir farmacológicamente su prevención primaria.
Adjunto el link de l’article: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31206140
Ensrud KE, Kats AM, Boyd CM, Diem SJ, Schousboe JT, Taylor BC, Bauer DC, Stone KL, Langsetmo L; Study of Osteoporotic Fractures (SOF) Research Group. Association of Disease Definition, Comorbidity Burden, and Prognosis With Hip Fracture Probability Among Late-Life Women. JAMA Intern Med. 2019 Jun 17. doi: 10.1001/jamainternmed.2019.0682. [Epub ahead of print]
Otra bibliografía utilizada en el texto:
1.- Siris ES, Genant HK, Laster AJ, Chen P, Misurski DA, Krege JH. Enhanced prediction of fracture risk combining vertebral fracture status and BMD. Osteoporos Int. 2007;18(6):761-770.
2.- Johansson H, Siggeirsdóttir K, Harvey NC, Odén A, Gudnason V, McCloskey E, Sigurdsson G, Kanis JA. Imminent risk of fracture after fracture.. Osteoporos Int 28:775–780.
3.- Bawa HS, Weick J, Dirschl DR. Anti-Osteoporotic Therapy After Fragility Fracture Lowers Rate of Subsequent Fracture: Analysis of a Large Population Sample. J Bone Joint Surg Am. 2015 Oct 7;97(19):1555-62
4.- Black DM, Thompson DE, Bauer DC, Ensrud K, Musliner T, Hochberg MC, Nevitt MC, Suryawanshi S, Cummings SR; Fracture Intervention Trial. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: the Fracture Intervention Trial. FIT Research Group. J Clin Endocrinol Metab. 2000 Nov;85(11):4118-24.
5.- Reyes C, Tebe C, Martinez-Laguna D, Ali MS, Soria-Castro A, Carbonell C, Prieto-Alhambra D. One and two-year persistence with different anti-osteoporosis medications: a retrospective cohort study.. Osteoporos Int. 2017 Oct;28(10):2997-3004.
6.- Centre forMetabolic Bone Diseases. FRAX WHO Fracture Risk Assessment Tool. http://www.shef.ac.uk/FRAX/. Updated July 2016. Accessed September 13, 2019.
7.- Looker AC,Wahner HW, Dunn WL, et al. Updated data on proximal femur bone mineral levels of US adults. Osteoporos Int. 1998;8(5):468- 489.
8.- Lee SJ, Lindquist K, Segal MR, Covinsky KE. Development and validation of a prognostic index for 4-year mortality in older adults. JAMA. 2006; 295(7):801-808.