Título:

El anciano con mareo e inestabilidad

Autor:

Dr. Emilio Sacanella

Correspondencia:

Unitat Geriatria. Servei Medicina Interna

Hospital Clínic Barcelona

E-Mail: esacane@clinic.ub.es

Telefono: 93-227-57-45

FAX: 93-227-57-58

 

Título / CAST

El anciano con mareo e inestabilidad

Resumen

El mareo (dizziness) es una queja muy frecuente en ancianos, especialmente en los de más edad. Generalmente es de etiología multifactorial y benigna pero hasta en una cuarta parte de pacientes el mareo es la manifestación clínica de una enfermedad potencialmente grave. Es por ello importante una aproximación diagnóstica sistemática para evitar errores diagnósticos. El pronóstico en general es bueno aunque en casos crónicos y refractarios deteriora la calidad de vida del paciente y se asocia a dependencia. Un enfoque multidisciplinar del proceso es la mejor garantía para obtener buenos resultados.

Palabras clave: mareo, ancianos, dependencia, vértigo, síncope

 

Títol / CAT

L’ancià amb mareig i inestabilitat

Resum

El mareig (dizziness) es una queixa molt freqüent en ancians, especialment en els de mes edat. Generalment es d’etiologia multifactorial i benigna però fins en una quarta part de pacients el mareig es la manifestació clínica d’una malaltia potencialment greu. Es per aixó important fer una aproximació diagnòstica sistemàtica per evitar errors diagnòstics. El pronòstic en general es bo, encare que en casos crònics i refractaris deteriora la qualitat de vida del pacient i s’asocia a dependència. Un enfoc multidisciplinar del procés es la millor garantía per obtenir bons resultats.

Paraules clau : mareig, ancians, dependència, vertigen, síncope

 

Title / ENG

L’ancià amb mareig i inestabilitat

Abstract

Dizziness is a very common complaint in the elderly, especially in the oldest. Usually etiology is multifactorial and benign, but even a quarter of patients with dizziness clinical manifestation of a potentially serious disease may occur. That is why it is important to make a systematic diagnostic approach to avoid diagnostic errors. The prognosis is generally good, since in chronic refractory cases, quality of life of patients may deteriorate and can be associated with dependence. A multidisciplinary approach to the process is the best guarantee for treatment success.

Keywords : dizziness, elderly, dependency, syncope

1.- Introducción

El término “mareo” (“dizziness”) es una queja muy prevalente en los ancianos y puede llegar a afectar a su calidad de vida de forma notable. El término es muy inespecífico y puede tener significados diferentes según cada paciente aunque la sensación de inestabilidad postural o desequilibrio es la forma más frecuente de describirlo (1,2). Estos pacientes acuden para valoración en todos los niveles del sistema sanitario por lo que es importante que los médicos que tratan ancianos estén familiarizados con este síndrome. Existe un gran número de enfermedades que pueden provocarlo y además, frecuentemente la etiología del mismo es multifactorial. Es poco frecuente  que sea debido a una enfermedad grave potencialmente mortal, aunque hacer una aproximación sistemática  al proceso incluyendo un buen diagnóstico diferencial es fundamental para evitar errores diagnósticos. (1,2). Además la presencia de mareo en el anciano se asocia a peor calidad de vida, deterioro funcional y mayor riesgo de caídas.

2.- Epidemiología

Tal como hemos comentado la prevalencia es elevada y aumenta progresivamente con la edad, aunque las cifras son muy variables según el origen de la muestra estudiada (Tabla 1) (1,3-9). Así, en los mayores de 65 años oscila entre el 4-30% de pacientes y es más frecuente en mujeres. Se considera que la prevalencia se incrementa en un 10% cada 5 años por encima de los 65.. Se ha calculado que el “mareo” es la causa de más de 2,6 millones de visitas al año en los servicios de urgencias de EEUU con el coste económico que conlleva. (10-13)

Esta elevada prevalencia junto a las multiplicidad de causes que lo provocant ha llevado a algunos autores a considerar que el mareo podria tratarse de otro síndrome geriátrico (1,5,10,14). Otros autores (15) consideran peligroso etiquetarlo así porque podria considerarse que es propio del envejecimiento y por esto mismo no tiene tratamiento. Sin embargo, está aceptado que existen unos factores de riesgo para el desarrollo de mareo (angor, artritis, diabetes, ictus, ansiedad, depresión, hipoacúsia y polifarmacia) y que el riesgo de padecerlo aumenta significativamente en aquellos pacientes con  cinco o más de estos factores respecto a los que no tengan ninguno ( 70% vs 10%) (16).

3.- Fisiología del equilibrio

El equilibrio es un proceso complejo de integración de información sensorial realizado en el córtex cerebral y cerebelo  en el que participan el sistema vestibular,  propioceptivo y visual y en menor medida el sistema auditivo. Cada uno de ellos sistemas participa en alguno de los aspectos del equilibrio y la integración de  esta información segmentada permite dar las respuestas adecuadas y mantener el equilibrio de la persona. (16,17)

El sistema vestibular compuesto por  los canales semicirculares (informan acerca de las aceleraciones angulares) , utrículo, sáculo (informa acerca de inclinaciones y aceleraciones lineales), nervio vestibular (VIII), núcleo vestibular y fibras vestíbulo encefálico y  vestíbulo-cerebelosas se encarga de la orientación espacial en reposo y movimiento . El sistema propioceptivo formado por los mecanoreceptores presentes en las articulaciones, nervios periféricos y cordones posteriores establecen múltiples conexiones con el sistema nervioso central y es el responsable de informar sobre los cambios en la posición del cuerpo. El sistema visual formado por el ojo, nervio óptico, núcleos oculo-motores y sus conexiones con la corteza occipital ayuda a los sistemas vestibular y propioceptivo en la orientación espacial. Finalmente, el sistema auditivo complementa la orientación espacial y contribuye en las actividades reflejas. Esta integración central permite, tanto en situación estática como dinámica, una respuesta oculomotora para que las imágenes permanezcan estables en la retina, y una respuesta postural que permita conocer la posición en el espacio de los diferentes segmentos corporales y el mantenimiento del control postural ante cambios de posición o del entorno. La alteración en cualquier punto de este complejo sistema, genera informaciones aferentes incongruentes, asimétricas o discordantes con la “memoria” almanezada previamente. En la fase aguda aparecen síntomas “estáticos” (nistagmo y desequilibrio) generados incluso por la simple acción de la gravedad que desaparecen a los pocos días. Sin embargo, los síntomas dinámicos, consecuencia de la alteración del reflejo vestíbulo ocular y del reflejo vestíbulo espinal pueden durar meses o años generando discapacidad en el paciente ante los cambios posturales, movimientos cefálicos o corporales y la marcha. (16,17)

Este complejo sistema en el que intervienen múltiples estructuras se ve sometido durante el proceso de envejecimiento a diversos cambios que afectan tanto al sistema nervioso central como periférico y hacen más susceptible al anciano a padecer problemas de inestabilidad (Tabla 2).  La coexistencia de patología crónica prevalente en los ancianos (hipertensión, diabetes, enfermedad cerebrovascular,dislipemia etc), los fármacos utilizados en su tratamiento  y el proceso de envejecimiento fisiológico son los responsables  de la elevadísima prevalencia del mareo en los ancianos.

4.- Clínica y subtipos de mareo crónico.

El Síndrome del “mareo” en el anciano se puede describir como diferentes sensaciones que incluyen visión borrosa, inestabilidad, sensación de mecerse o balancearse. Después de un interrogatorio detallado de las características clínicas del mismo en la que el paciente describa la sensación que experimenta junto a la  duración del episodio, tiempo de evolución y circunstancias relacionadas el médico debería clasificar el mareo en una de estas cuatro variedades: vértigo, desequilibrio, presíncope y otras sensaciones de inestabilidad (1,2). Cada uno tiene sus propias características.  El vértigo es la sensación de rotación de los objetos que rodean al sujeto (vértigo objetivo) o subjetivo cuando la sensación de rotación es del propio paciente; la duración suele ser breve (segundos hasta horas) y no sobrepasa nunca 1 semana; generalmente se debe a  problemas vestibulares. El desequilibrio es una sensación que afecta más a tronco y EEII y suele deberse a afectación propioceptiva, musculoesquelética o cerebelosa; la intensidad es oscilante y pude persistir varios días. El presíncope es una sensación bastante súbita de desfallecimiento y de breve duración generalmente asociado a problemas de hipoperfusión cerebral  debido a disfunciones de origen cardiovascular. Cuando no cumple ninguna de estas características hablamos de “otras sensaciones de inestabilidad” que suelen asociarse a síntomas abigarrados y mal definidos de larga duración e intensidad  leve y variable y muchas veces acompañados de cuadros de ansiedad. Es frecuente que el mareo en el anciano no encaje en un solo subtipo de los descrito, de hecho hasta el 50% de pacientes con mareo presentan episodios con 2 ó más de los subtipos clásicos de mareo. Se clasifica en agudo (duración inferior a  1-2 meses) o crónico (duración superior a 2 meses) (1); esta distinción es importante porque el mareo crónico se asocia con mayor frecuencia a deterioro funcional (18).

5.- Etiología.

Las causas de mareo son muy numerosas tal como se describe en la tabla adjunta (Tabla 3). Debe recordarse que el mareo en el anciano frecuentemente es multifactorial, suelen predominar las causas no-vestibulares (1) y que es poco frecuente que causas sistémicas (p. ejem.: alteraciones metabólicas,  hipotiroidismo, anemia, insuficiencia cardiaca) sean responsables del mismo (1). Es asimismo muy importante descartar causas potencialmente graves de mareo (accidente vascular cerebral, metástasis cerebrales etc) ya que aunque en general son infrecuentes, en el anciano, su incidencia es más elevada que en jóvenes (19,20). Según un estudio reciente hasta un 25% de los mayores de 75 años que padecen mareo el diagnóstico subyacente es potencialmente grave (alteraciones iónicas, arritmia, ictus, anemia, hipoglicemia, c. Isquémica entre otros)  y contrasta con una incidencia <10% en menores de 25 años (11). Es obvio que errar con uno de estos diagnósticos puede tener un consecuencias funestas para nuestros pacientes. (10,11,21). Además u  porcentaje no despreciable de casos queda sin diagnóstico etiológico.

Entre la causas que predominan en los pacientes atendidos en la asistencia primaria están las de origen cardiovascular, ciertos problemas metabólicos, efectos secundarios de fármacos e infecciones (1,22). Mientras que en el mareo crónico en ancianos los problemas de cervicoartrosis y problemas cardiovasculares incluida la hipotensión ortostática son las causas más frecuentes detectadas (1, 23,24). También es muy importante recoger los fármacos  que está tomando el paciente ya que la aparición de mareo es un efecto relativamente frecuente en numerosos medicamentos de diferentes grupos farmacológicos incluyendo antibióticos, AINEs, diuréticos, anticomiciales, benzodiacepinas, neurolépticos, hipotensores entre otros, todos ellos de uso muy común en ancianos. Los fármacos relacionados con mareo y alguno de los mecanismos implicados en su patogenia se describen en la Tabla 4. (10,11)

6.- Diagnóstico.

La obtención de un diagnóstico etiológico es difícil en estos procesos en los que la etiología es multifactorial. Es evidente que el primer escalón diagnóstico implica una anamnesis detallada incluyendo la descripción del episodio por parte del paciente que incluya aspectos cronológicos (evolución, periodicidad y frecuencia), factores precipitantes (cambio posturales, ingesta, fármacos), síntomas asociados que orientan en la etiología como acúfenos (problema ótico); visión doble, disartria, síncope (insuficiencia vertebro-basilar); dolor, movilidad cervical reducida y crepitaciones (problema cervical), palpitaciones, dolor torácico, disnea (origen cardiovascular). La comorbilidad asociada, (diabetes, trastorno del ritmo; depresión; ansiedad etc) y los fármacos que toma el paciente (incluidos los OTC) especialmente aquellos que se han añadido recientemente o se han modificado las dosis pueden darnos claves diagnósticas. (10,11,25).

La exploración física completa con especial hincapié en el área cardiovascular buscando la existencia de soplos cardiacos y/o carotideos, trastornos del ritmo o hipotensión ortostática  (caída de 20 y 10 mmHg en presión arterial sistólica y presión arterial diastólica respectivamente al pasar de la posición de decúbito a bipedestación). Asimismo, evaluar la columna cervical y la función auditiva de forma básica (test del susurro y otoscopia) es imprescindible. La exploración neurológica detallada es de suma importancia y debe incluir: reflejos pupilares, pares craneales, nistagmus, motricidad y sensibilidad, marcha, equilibrio y lenguaje. Hay que recordar que el nistagmus puede ser fisiológico (aparece en posición ocular extrema y es agotable), inducido o patológico; si es vertical y no agotable orienta a lesiones centrales (tronco encéfalico o cerebelo) mientras que el horizontal o rotatorio suele ser agotable y sugiere lesiones periféricas.  Algunos aspectos particulares de la exploración neurológica deben incluir los reflejos vestíbulo – espinales tales como: prueba de Barany, prueba de Romberg,  pruebas de coordinación cerebelosa,  maniobra de Babinsky-Weil o marcha en tándem que nos ayudan a descartar/confirmar la existencia de afectación vestibular. Ocasionalmente la campimetría por confrontación (hemianopsia bitemporal en los tumores hipofisarios) o ciertas pruebas de provocación como la Maniobra Dix-Hllpike etc) son útiles. Con ello deberíamos ser capaces de hacer un diagnóstico de localización síndromica (origen central vs periférico) (Tabla 5). El vértigo de origen central ( p. ej.: ictus territorio vertebro-basilar)  suele asociarse a nistagmus de dirección variable, inestabilidad grave de tronco y pruebas de impulso cefálico negativas.  Mientras que el vértigo de causa periférica (p. ej.: vértigo posicional benigno) se asocian a nistagmus unilateral horizontal /rotatorio, leve- moderada inestabilidad de tronco y  pruebas de impulso cefálico positivas. (1,10,16,17)

En ocasiones la exploración neurológica nos ofrece claves diagnósticas concretas. Así, un reflejo corneal abolido (V par), con o sin hipoacusia y acúfenos es altamente sugestivo de neurinoma del acústico (VII par) con afectación del trigémino  (V par). La detección de rigidez en rueda dentada y bradicinesia orienta al parkinsonismo como causa del mareo.  En la Tabla 6  se describen algunos diagnósticos que por su gravedad o por ser tratables deberían ser siempre descartados.

7.- Exploraciones complementarias.

Las exploraciones complementarias deben hacerse siempre en función de la orientación diagnóstica obtenida tras el interrogatorio y exploración del paciente. A veces con esta valoración es suficiente y no se requieren pruebas complementarias. No siempre es así y especialmente habrá que realizarlas cuando pretendamos confirmar o descartar alguna patología potencialmente grave como causa del mareo. En la Tabla 7 se describen las exploraciones que se incluyen en la evaluación básica o avanzada del mareo y los problemas médicos que pueden detectar. (16,17)

8.- Tratamiento. Abordaje multidisciplinar

Debe tenerse en cuenta que existe un 50% de casos en los que el mareo se resolverá espontáneamente. Siempre que sea posible debemos hacer un tratamiento etiológico (corrección hipoglicemia, o hidroelectrolítica, tratar la anemia etc) pero en muchas ocasiones esto no será posible debido a la etiología multifactorial del proceso en muchos pacientes. Por eso en el mareo crónico se aconseja realizar una aproximación terapéutica multidisciplinar  que incluya: 1) corregir problemas visuales, 2) mejorar la fuerza muscular, 3) revisar y retirar fármacos potencialmente implicados, 4) identificar y tratar problemas psicológicos asociados y 5) instruir a los pacientes sobre la rehabilitación vestibular (1). La rehabilitación vestibular no es útil en el tratamiento agudo del proceso pero puede serlo en el crónico y se trata de potenciar los mecanismos alternativos que ayudan a mantener el equilibrio (especialmente la visión y estimulos somato-sensoriales) para que compensen las deficiencias a nivel vestibular. (11,16,17)

En el mareo agudo, tratar la causa etiológica es también primordial, como medida general el reposo en cama es útil durante las crisis y ocasionalmente también deberemos utilizar los tratamientos sintomáticos. Entre estos, los sedantes vestibulares (betahistina, sulpiride, cinarizina, flunarizina)  pero deberían utilizarse solo en caso de crisis incapacitantes ya que pueden tener efectos adversos importantes especialmente cuando se utilizan de forma crónica, por eso es preferible evitarlos en esas circunstancias. También pueden ser útiles algunos tratamientos coadyuvantes como ansiolíticos y antieméticos. (16,17)

El pronóstico del mareo en general es bueno en el 75% de casos que se presentan en la asistencia primaria (1,18). Sin embargo, las formas cronificadas y refractarias tienen mal pronóstico ya que se asocian a mala percepción de calidad de vida del paciente y puede limitar de forma significativa la vida usual del paciente al inducir aislamiento social y depresión. Además el mareo crónico refractario, se asocia a otros problemas de salud potencialmente graves para el anciano como son: caídas, discapacidad, hipotensión ortostàtica, síncope e ictus (16-18,21,26).

BIBLIOGRAFÍA

1.- Sloane P, Coeytaux R, Beck R, Dallara J. “ Dizziness:State of the Science”. Ann Intern Med 2001; 134:(Suppl 2) 823-832.

2.- Drachman DA, Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology. 1972;22:323-34. [PMID: 0004401538]

3.- Sloane P, Blazer D, George LK. Dizziness in a community elderly population. J Am Geriatr Soc. 1989;37:101-8. [PMID: 0002783432

4.- Kroenke K, Arrington ME, Mangelsdorff AD. The prevalence of symptoms in medical outpatients and the adequacy of therapy. Arch Intern Med. 1990;150:1685-9.

5.- Tinetti ME, Williams CS, Gill TM. Dizziness among older adults: a possible geriatric syndrome. Ann Intern Med. 2000;132:337-44.

6.- Manolis AS, Linzer M, Salem D, Estes NA 3rd. Syncope: current diagnostic evaluation and management. Ann Intern Med. 1990;112:850-63.

7.- Yardley L, Owen N, Nazareth I, Luxon L. Prevalence and presentation of dizziness in a general practice community sample of working age people. Br J Gen Pract. 1998;48:1131-5.

8.- Colledge NR, Wilson JA, Macintyre CC, MacLennan WJ. The prevalence and characteristics of dizziness in an elderly community. Age Ageing. 1994;23:117-20.

9.- Kroenke K, Price RK. Symptoms in the community. Prevalence, classification, and psychiatric comorbidity. Arch Intern Med. 1993;153:2474-80.

10.- Maaersingh OR, Dros J, Schellevis FG et al. “Causes of persistent dizziness in elderly patients in primary care” Ann Fam Med 2010;8:196-205.

11.- DE Newman-Toker, YH Hsieh, CA Camargo,  AJ Pelletier, GT Butchy, JA Edlow.  “Spectrum of Dizziness Visits to US Emergency Departments: Cross-Sectional Analysis From a Nationally Representative Sample”. Mayo Clin Proc. 2008;83(7):765-775

12.- OR Maarsingh, J Dros, FG Schellevis, HC van Weert, PJ Bindels, HE van der Horst. “Dizziness reported by elderly patients in family practice: prevalence,  Incidence, and clinical characteristics”. BMC Family Practice 2010, 11:2

13.- Dros J, Maarsingh OR, Van der Windt D et al. “Profiling dizziness in older primary care patients:an empirical study”. PlosOne 2011;6:e16481.

14.- ME. Tinetti, CS Williams, and TM. Gill. “Dizziness among Older Adults: A Possible Geriatric Syndrome”. Ann Intern Med. 2000;132:337-344.

15.- Drachman DA. Occam’s razor, geriatric syndromes, and the dizzy patient [Editorial]. Ann Intern Med. 2000;132:403-4. [PMID: 0010691591]

16.- Nanda A, Besdine RW. “Dizziness”.. En: Principles  of Geriatric Medicine and Gerontology. Eds: WR Hazard, JP Blass, JB Halter, JG Ouslander, ME Tinetti. McGraw- Hill, NY, 2003. Pag.: 1543-1552

17.- F Prado, MC Macías, MT Guerrero, A Muñoz, MV Hernández, B Riva. “Mareos y vértigos” En: Tratado de Geriatría para Residentes. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Edit: IMC, Madrid, 2007. Pag: 467-479

18.-.Bailey KE, Sloane PD, Mitchell M, Preisser J. Which primary care patients with dizziness will develop persistent impairment? Arch Fam Med. 1993;2:847-52.

19.- Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. How common are various causes of dizziness? A critical review. South Med J. 2000;93:160-7.

20.-.Joseph DL, Ristow GE, Ward RC. Managing a complaint of ‘dizziness’ efficiently. Patient Care. 1987;21:99-114.

21.- Dros J, Maarsingh OR, Beem L et al. “Impact of dizziness on everyday life in older primary care patients: a cross sectional study”. Health Q of Life Outcomes 2011; 9:44

22.- Hanlon JT, Linzer M, MacMillan JP, Lewis IK, Felder AA. Syncope and presyncope associated with probable adverse drug reactions. Arch Intern Med. 1990;150:2309-12.

23.- Lawson J, Fitzgerald J, Birchall J, Aldren CP, Kenny RA. Diagnosis of geriatric patients with severe dizziness. J Am Geriatr Soc. 1999;47:12-7.

24.- Colledge NR, Barr-Hamilton RM, Lewis SJ, Sellar RJ, Wilson JA. Evaluation of investigations to diagnose the cause of dizziness in elderly people: a community based controlled study. BMJ. 1996;313:788-92.

25.- OR Maarsingh, J Dros, HC van Weert, FG Schellevis, , PJ Bindels, HE van der Horst. “Development of a diagnostic protocol for dizziness in elderly patients in general practice: a Delphi procedure”. BMC Family Practice 2009, 10:12 doi:10.1186/1471-2296-10-12.

26.- Boult C, Murphy J, Sloane P, Mor V, Drone C. The relation of dizziness to functional decline. J Am Geriatr Soc. 1991;39:858-61