L’Ictus és actualment la primera causa de discapacitat en adults. L'ús d Alteplasa endovenosa és el tractament d'elecció per a l'ictus agut quan s'administra en un grup de pacients dins de les primeres 4.5 hores d’instauració de l'esdeveniment, però el seu benefici disminueix quan es retarda la seva aplicació. Existeixen dubtes sobre el seu benefici quan es retarda el seu ús, pacients ancians i en l'ictus de moderada o severa extensió. Actualment el seu ús s'ha aprovat a Europa dins les primeres 4.5h de la instauració de l'ictus i sense límit d'edat.

Aquest metaanàlisi inclou> 3.000 pacients randomitzats a Alteplasa dins de les primeres 6 hores d'instauració. L'objectiu principal és analitzar fins a quin punt el retard d'inici afecta l'eficàcia de la Alteplasa, així com establir si l'edat o la severitat de l'esdeveniment afecten al tractament

L’end-point principal d'eficàcia va ser la proporció de malalts que van mostrar una bona recuperació mesurat com Rankin modificat (mRs) de 0-1 als 3-6 mesos. En aquest estudi va mesurar els resultats als 6 mesos de l'esdeveniment atès que no s'havien recollit dades als 3 mesos, es van mesurar també els resultats de l'Oxford Handicap Scale usada en IST-3, com a escala equivalent a mRs. Es van mesurar igualment l’aparició d'hemorràgia intracranial fatal els 7 dies post-intervenció i mortalitat als 90 dies per hemorràgia intracranial simptomàtica (definida segons criteris de SIST-MOST a les 36 hores i 7 dies de la intervenció)

Com resultats destaca que en aquest estudi la mitjana d'edat és superior (11a) a estudis previs i van rebre tractament una mitjana de 20 minuts més tard. No hi va haver diferències en la severitat de l'ictus. El pacient amb ictus sever van ser tractats de forma més precoç, els tractats de forma més precoç eren més grans. El 31% dels pacients van tenir una bona recuperació als 3-6meses. L’Alteplasa va incrementar la probabilitat de recuperació significativament, especialment en els casos de tractament precoç. El temps a que l'administració d’Alteplasa no es considera efectiu va ser de 6.3h. considerant el punt de màxima eficàcia l'administració a les 3h o en l'interval de 3-4.5h. Un cop ajustats els resultats per temps d'administració es va observar que ni l'edat ni la severitat clínica contribueixen al resultat.

L'edat no modifica els resultats de l'Alteplasa en l'obtenció d'una adequada recuperació, no es va modificar el resultat en menors de 80 anys comparats amb els grans però es va observar que l'edat sí que podria escurçar la finestra terapèutica. Tampoc es va evidenciar que l'extensió de l'ictus modifiqués els resultats de l'Alteplasa.

L'adminsitració de l'Alteplasa va incrementar la incidència d'hemorràgia intracranial simptomàtica i letal als 7 dies, no variant el risc en funció de l'edat, retard de tractament o severitat de l'ictus. Tampoc no va incrementar el risc de mortalitat per altres causes per la qual cosa l’excés de mortalitat per hemorràgia inicial no es reflectia en un augment de mortalitat global als 90 dies. El risc de mortalitat inicial per hemorràgia intracranial va ser del 2% la qual es va compensar per un augment de la supervivència associada a menor índex de discapacitat en pacients amb alteplasa.

De tot l'anterior es dedueix l'efecte beneficiós del tractament amb Alteplasa per l'ictus especialment administrada dins de les primeres 4.5h d'instauració, millorant els resultats com més precoçment s'aplica. Els beneficis van ser similars per a pacients majors de 80 anys comparats amb els menors de 80 i indiferentment de la mida de l’esdeveniment.
El benefici esperat després de l'administració de Alteplasa dins de les primeres 4.5h és significatiu tot i l’augment inicial del risc de mortalitat per hemorràgia intracerebral precoç (2%). La tendència a l'augment de mortalitat als 90 dies en augmentar el retard en l'administració no va ser estadísticament significatiu.

El fet d’utilitzar criteris de definició d'hemorràgia intracranial més amplis podria haver sobreestimat el risc de la mateixa respecte a estudis previs. L’edat mitjana dels pacients inclosos en aquest estudi en significativament més gran que en estudis previs qual cosa confereix un criteri de major potència que permet comparar població anciana amb aquella més jove.

Comentari:

Podem comprovar que malgrat un increment de la mortalitat inicial per sagnat intraparenquimatós, la mortalitat global a llarg termini es redueix com a conseqüència de la situació de menor dependència en pacients tractats amb Alteplasa que no presenten criteris d'exclusió del tractament i en els quals es realitza de forma precoç, i aquests resultats són independents de l'edat, factor a tenir en compte en el nostre grup poblacional.

Referència:

Emberson, Jonathan, PhD et al. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. The Lancet. November 2014.Volume 384, Issue 9958.Pages 1929-1935

 

Tags: