Prescriure adequadament en l’ancià i prendre decisions compartides no és fàcil i calen eines que ens hi ajudin. Aquest estudi publicat el març del 2016 per Lipska et al. a la revista JAMA presenta una revisió dels grans assajos aleatoritzats controlats sobre el tractament de la diabetis tipus 2. L’estudi presenta l’evidència sobre el control glucèmic intensiu (Hb1Ac <7%) vs no intensiu, i sobre els possibles beneficis i riscs en l’ancià, per tal de guiar la presa de decisions compartides.

Els autors destaquen les següents mancances en els assajos clínics: Es focalitzen en poblacions joves; Es focalitzen en criteris de valoració indirectes (“surrogate end points”), com els nivells de creatinina, enlloc de criteris clínics; Proporcionen poca informació sobre quins subgrups podrien beneficiar-se o perjudicar-se més dels tractaments; Pocs estudis comparen els diferents medicaments, i encara menys en poblacions ancianes o amb comorbiditat.

Malgrat les mancances, els autors proposen una estratègia amb QUATRE PASSOS per ajudar els clínics i els pacients a individualitzar el tractament, i discuteixen la qualitat de l’evidència:

1- Estimar els beneficis d’un control glucèmic intensiu. “Els assajos clínics no recolzen un control glucèmic intensiu per reduir esdeveniments cardiovasculars majors en ancians, almenys durant els primers 10 anys del tractament. Tampoc recolzen un control glucèmic intensiu per reduir els esdeveniments microvasculars, almenys durant els primers 8 anys del tractament.”

2- Estimar els riscs d’un control glucèmic intensiu. “Els assajos clínics mostren que un control glucèmic intensiu augmenta consistentment el risc d’hipoglucèmia entre 1.5 i 3 vegades.” Es presenta una llista de factors que poden fer variar els riscs.

3- Establir un objectiu glucèmic individualitzat que maximitzi els beneficis i minimitzi els riscos segons els valors del pacient. “Basant-nos en assajos clínics i estudis observacionals, els riscs associats a HbA1c <7.5% o >9% probablement superen els beneficis per la majoria d’ancians.” Les preferències de l’ancià poden modular l’objectiu glucèmic. També el fàrmac escollit pot influir en els riscs i beneficis.

4- Minimitzar la polifarmàcia. “En ancians, els esforços per disminuir la glucèmia utilitzant múltiples fàrmacs tendeixen a associar-se amb menys beneficis i més riscs.” Es presenta una llista de situacions en les que es recomana reduir dosis o discontinuar medicaments.

Finalment, els autors presenten quatre casos clínics d’ancians amb diferents situacions clíniques i de fragilitat per als quals s’estableixen objectius glucèmics i estratègies individualitzades.

En resum, aquest estudi presenta una estratègia per ajudar en la presa de decisions sobre el control glucèmic en l’ancià amb diabetis tipus 2 basada en l’evidència existent.

Aquí teniu el link a l'article, que és open access: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26954412

 

Tags: ,