Título:

Protocolo informatizado de revisión de pacientes polimedicados como herramienta de soporte en atención primaria

Autores:

Esther Roquer 1, Mar Cervera 2, Arnau Besora 3 , Lidia Rios 4

1 Servicio de Geriatría, Hospital Universitari Sant Joan de Reus, 2 Atención Primaria, Grupo Sagessa, Reus, 3 Institut d’Investigació Sanitària Pere Virgili, Tarragona, 4 Atención Primaria. Hospital Lleuger Antoni Gimbernat de Cambrils.

Correspondencia:

Esther Roquer Fanlo,

Hospital Universitari Sant Joan de Reus.

Av. del Dr. Josep Laporte, 2, 43204 Reus, Tarragona.

Correu: esther.roquer@grupsagessa.com.

Telèfon: 636916973

 

Resumen / CAST

Protocolo informatizado de revisión de pacientes polimedicados como herramienta de soporte en atención primaria

Introducción:

La revisión sistemática de la farmacoterapia en los pacientes polimedicados (PP) debe ser una prioridad compartida entre todos los profesionales sanitarios para lograr un uso adecuado del medicamento.

Objetivos:

Crear un protocolo propio para la revisión ágil de la farmacoterapia de los PP, e integrarlo en el aplicativo de trabajo de los profesionales implicados en el manejo de estos pacientes.

Comprobar el grado de utilización, el perfil del paciente, los cambios registrados y las soluciones adoptadas para mejorar la adherencia a los tratamientos.

Material y métodos:

Se analizan la utilización y las variables epidemiológicas de los pacientes, así como el registro de revisión considerando los siguientes ítems: indicación de inhibidores de la bomba de protones (IBPs), de benzodiacepinas (BZDs), de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), de fármacos de bajo valor intrínseco (FBVI), uso de fármacos desaconsejados en geriatría (GER) y uso de estatinas como prevención primaria en pacientes mayores de 80 años (EST). Por último, se analiza el grado de adherencia terapéutica e intervenciones para mejorar la adherencia.

Resultados:

Desde la implementación en enero 2016, el uso del protocolo ha sido elevado por parte de los profesionales (64%) y se ha cumplimentado en 322 pacientes. Se ha objetivado una retirada de 24,8% de los tratamientos, tres grupos fueron retirados en mayor medida (EST, FBVI y GER). Se observó que la edad y la complejidad de los tratamientos eran factores independientes de mayor probabilidad de retirada de fármacos. Un 22,3% de los pacientes se consideraron adherentes. Intervenciones realizadas: 14% de planes personalizados de tratamiento y 22,6% de educación sanitaria y refuerzo de la importancia del tratamiento.

Conclusiones:

El grado de utilización del protocolo de revisión de pacientes polimedicados, integrado en el aplicativo de trabajo de los profesionales sanitarios, ha sido alto. Así mismo, ha sido valorado como una herramienta práctica, de uso fácil y útil.

Palabras clave: Polifarmacia, Geriatría, Ancianos, Adherencia a la medicación.

 

 

Resum / CAT

Introducció:

Protocol informatitzat de revisió de pacients polimedicats com heina de soport en atenció primària.

Introducció: La revisió sistemàtica de la farmacoteràpia en pacients polimedicats (PP) ha de ser una prioritat compartida entre tots els professionals sanitàris per aconsseguir una utilització adequada dels medicaments.

Objectius:

Crear un protocol pròpi per la revisió àgil de la farmacoteràpia dels PP, e integrar-lo en el aplicatiu de treball dels professionals implicats en el maneig d’aquests pacients.

Comprovar el grau d’utilització, el perfil dels pacients, els canvis registrats i les solucions adoptades per millorar l’adherència a els tractaments.

Material i mètodes:

S’analitzen la utilització i les variables epidemiològiques dels pacients, així com el registre de revisió consideran els siguents ítems: indicació d’inhibidors de la bomba de protons (IBPs), de benzodiacepines (BZDs), de antiinflamatoris no esteroidals (AINEs), de fàrmacs de baix valor intrínsec (FBVI), us de fàrmacs desaconsellats en geriatría (GER) i us de estatines com prevenció primària en pacients majors de 80 anys (EST). Finalment, s’ analitza el grau d’adherència terapèutica e intervencions per millorar l’adherència.

Resultats:

Des de la implementació en gener 2016, el us del protocolo ha estat elevat per part dels professionals (64%) i se ha cumplimentat en 322 pacients. S’ha objectivat una retirada de 24,8% dels tractaments, tres grups van ser retirats en major mesura (EST, FBVI y GER). Es va observar que l’edat i la complexitat dels tractaments eren factors independents de major probabilitat de retirada de fàrmacs. Un 22,3% dels pacients es van considerar adherents. Intervencions realitzades: 14% de plans personalitzats de tractament i 22,6% d’educació sanitària i reforç de la importància del tractament.

Conclusions:

El grau d’utilització del protocol de revisió de pacients polimedicats, integrat en el aplicatiu de treball dels professionals sanitàris, ha sigut alt. Tan mateix, ha estat valorat com una heina pràctica i de fàcil utilització.

Palabras clave: Polifarmàcia, Geriatria, Ancians, Adherència a la medicació.

 

 

Abstract / ENG

Tittle :

Informatized protocol for patients with polypharmacy revision, as a tool for primary care support

Introduction :

The systematic review of pharmacotherapy in patients with polypharmacy (PP) should be a priority among all health professionals for appropriate use of medication.

Objectives

• Create a protocol for quick review of the pharmacotherapy of PP, and integrate it into clinical workstation of health centers with access to all professionals involved in the management of these patients.

• Check it utilization, profile patients, the clinical registered changes and the solutions adopted to improve adherence to treatment.

Material and Methods :

Epidemiological patients variables are analyzed considering the following items: indication of proton-pump inhibitor (PPI), benzodiazepines (BZDs), anti-inflammatory non-steroidal (AINE), drugs of low intrinsic value (DLIV), use of drugs advised in elderly (ELD) and use of statins for primary prevention in patients older than 80 years (STT). Adherence to treatment and interventions to improve adherence are analyzed.

Results :

Since the implementation on January 2016 the use of polypharmacy protocol has been high by professionals (64%) and it has been completed in 322 patients.

A drug-withdrawal of 24.82% of treatments was objectivized. Three groups were removed in a higher way, with statistical significance. (STT, DLIV and ELD) and we found that the age and complexity of the treatments were independent factors increasing the likelihood of drug withdrawal. A 22.30% of patients were adherent in the sample. Fourteen percent of personalized treatment plans were made and a strengthening health education and the importance of treatment was done in 22.67% of patients.

Conclusion :

We have a polypharmacy review protocol, application integrated into the work of our health professionals. The amount of utilization has been high and it has been valued as a practical tool, easy and useful to register the review of the pharmacotherapy of polypharmacy use.

Key words: Polypharmacy, Geriatrics, Humans, Aged, Medication Adherence

Imtroducción:

La polimedicación, habitualmente considerada como la prescripción de 5 o más fármacos, es una situación frecuente en las personas de edad avanzada y que está estrechamente relacionada con la presencia de enfermedades crónicas que conlleva el envejecimiento (1). Según datos del ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en su informe sobre las personas mayores en 2014, entre el año 2013 y el 2050 se estima que la población mundial de 65 y más años se multiplique por tres, pasando de 570 a 1.489 millones de habitantes (2).

Eso supondrá también un aumento de la prescripción de fármacos para tratar las enfermedades crónicas. La prevalencia de polimedicación entre la población mayor de 65 años no institucionalizada se sitúa en nuestro entorno alrededor del 50% (46%, IC 95% 47,7 a 51,4) (3). La prescripción farmacológica es la intervención médica más utilizada para mejorar la salud (4), por lo que la polifarmacia en sí no debe ser considerada como una situación a evitar de manera sistemática, pero sí debe alertar a los profesionales ante el mayor riesgo de complicaciones que comporta el consumo elevado de fármacos, así como una menor adherencia farmacológica que reduce la mejoría clínica esperada y que en ocasiones puede llevar también a una sobre prescripción de fármacos. Los datos que reflejan los estudios realizados describen cifras de entre un 4% a un 7% de ingresos hospitalarios por reacciones adversas a medicamentos, un aumento de la mortalidad y de morbilidad, así como de las estancias medias hospitalarias (5-8).

Especialmente conocida es la relación de la polifarmacia con el aumento del riesgo de caídas en ancianos (9). Además, es frecuente una baja adherencia y la toma incorrecta de la medicación en los pacientes que consumen más de 10 fármacos (10). Datos de la OMS reflejan cifras del 51% adherencia a antihipertensivos en Estados Unidos y del 40% en tratamientos a largo plazo de asma (11).

En el metaanálisis realizado por Di Matteo en el año 2002 se observó que el 25% de los pacientes, no se adhieren a la medicación o a las recomendaciones médicas, siendo los tratamientos crónicos los que presentan mayor riesgo de mala adherencia (12).

Mención y atención especial merecen los pacientes de edad más avanzada. Este grupo presenta pluripatologia con mayor frecuencia, tiene mayor riesgo de presentar problemas relacionados con la medicación y son más vulnerables a reacciones adversas, interacciones farmacológicas y a presentar secundariamente una prescripción en cascada (13).

Por todo ello, la revisión sistemática de la farmacoterapia en los pacientes polimedicados debe ser una prioridad compartida por todos los profesionales sanitarios. Múltiples han sido las guías clínicas y protocolos de actuación (1, 14, 15,) que han desarrollado herramientas de valoración y manejo de los pacientes polimedicados. Datos del Institute for Safe Medication Practices (16) estiman que el 50% de los errores de medicación y el 20% de los efectos adversos a medicamentos se podrían evitar con una conciliación adecuada de la medicación, lo cual contribuiría a mejorar la seguridad de los pacientes.

En Cataluña, el proyecto estratégico “Uso Racional del Medicamento” del Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat (PPAC), promueve políticas de mejora de la seguridad y calidad de la prescripción farmacológica, en especial en los pacientes ancianos, polimedicados y pluripatológicos. Estos procesos de revisión de farmacos han demostrado ser una herramienta de utilidad para reducir los eventos adversos relacionados con la medicación y la optimización de recursos (15).

Las nuevas tecnologías de la información y comunicaciones (TICs) pueden ser una buena herramienta para la valoración y el apoyo de los profesionales en la toma de decisiones ante un paciente polimedicado.

Con todo ello y conscientes del problema, en el Grupo Sagessa se ponen en marcha diversas actuaciones integradas e interdisciplinarias para mejorar la prescripción farmacológica de los pacientes mayores de 65 años atendidos en las áreas básicas dependientes del grupo. Así mismo, se planteó la realización de un protocolo propio para la revisión de la farmacoterapia del paciente polimedicado, e integrarlo en la estación clínica de trabajo de los centros de salud, al que tengan acceso médicos, enfermeros y farmacéuticos de atención primaria. El objetivo principal fue abordar de manera global la polimedicación en nuestros centros de atención primaria, basándonos en la coordinación interdisciplinar y utilizando una herramienta de elaboración propia para el registro de la revisión de los pacientes polimedicados. Hasta el momento actual se hacían revisiones sistemáticas de la farmacoterapia de los PP, pero dicha información no quedaba registrada de una manera ordenada, que permitiera realizar posteriores revisiones.

Los objetivos del presente trabajo han sido analizar y describir el grado de uso del protocolo anteriormente mencionado, las características de los pacientes valorados, las revisiones realizadas, los cambios registrados y las soluciones adoptadas para mejorar la adherencia a los tratamientos. Por último, valorar la utilidad que dicho protocolo informatizado, haya tenido para los profesionales sanitarios.

Material y métodos:

El Grupo Sagessa es un proveedor de Salud que gestiona tres centros hospitalarios, Hospital Comarcal Mora d’Ebre, Hospital Comarcal de Amposta y Hospital Universitario Sant Joan de Reus, dos clínicas médico-quirúrgicas, dos centros sociosanitarios y cinco Áreas Básicas de Salud (ABS), que incluyen once residencias geriátricas que se engloban para la gestión de recetas en las ABS y que dan cobertura a 85.000 pacientes aproximadamente. Es en esta área de atención primaria, en la que se ha desarrollado la herramienta de trabajo que se presenta en el presente estudio.

Siguiendo una de las líneas estratégicas que proponía el Plan de Salud 2011-2015 del Servicio Catalán de la Salud, desde el año 2012 el Grupo Sagessa se ha propuesto priorizar la formación de profesionales orientada a los pacientes crónicos, para dar respuesta a las necesidades actuales de salud de nuestra población, en gran medida polimedicada y de edad avanzada. Esta formación se ha orientado contando con todos los agentes de salud que atienden a los pacientes, para posibilitar una atención integrada y coordinada.

Desde la atención primaria de salud y en coordinación con la farmacéutica de atención primaria del grupo y el Servicio de Geriatría del Hospital Universitario Sant Joan de Reus, se ha realizado formación continuada a médicos y enfermeros de las cinco ABS y once residencias geriátricas, mediante sesiones teórico-prácticas y consultorías mensuales para resolución de casos clínicos (sesiones para el abordaje de la polimedicación en ancianos, sesiones para exponer la evidencia científica del uso de estatinas en mayores de 80 años y propuestas de desprescripción, etc.). En octubre de 2015 se realizó la primera Jornada de Geriatría en colaboración con otra entidad proveedora (Instituto Catalán de la Salud) para ofrecer formación en este campo y otros de interés en geriatría, no solo a profesionales de nuestra entidad proveedora, sino tambien a profesionales de otras entidades que comparten el territorio al que se presta la cobertura hospitalaria del Hospital Universitario Sant Joan de Reus.

Posteriormente, en diciembre del mismo año, se creó una comisión de expertos que contó  con profesionales de los ámbitos de atención primaria y geriatría, médicos, enfermeras y farmacéuticos. Se diseñó un protocolo personalizado y parametrizable anualmente para la revisión de pacientes que estuvieran tomando más de 10 fármacos de manera crónica.  Dicho protocolo se consensuó con varios clínicos para validar su utilidad previamente a la implementación y finalmente en enero 2016 se integró en el aplicativo informático de trabajo OMI Web, de manera que los profesionales (médicos, enfermeras o farmacéuticos), tuvieran acceso a través de la historia clínica de manera fácil y rápida.

El protocolo registra los siguientes ítems: datos demográficos de los pacientes, el perfil profesional de la persona que realiza la revisión (médicos, enfermeras), el modo de revisión (bolsa de medicación o receta electrónica) y con quién se realiza la revisión (paciente, cuidador, ambos o no presencial). También se registra el motivo o motivos de realización de la revisión : tratamientos complejos, efectos adversos y/o mal control de la enfermedad). Por tratamientos complejos se han considerado determinados ítems que se suman a la condición de polimedicado: que el paciente necesite más de 15 tomas de medicación diaria, que existan varias vías de administración en el mismo plan de medicación o que el paciente esté en tratamiento con anticoagulantes orales.

De entrada, todos los pacientes polimedicados deben ser revisados, pero puede haber motivos que hagan priorizar unos pacientes polimedicados sobre otros y se consideró que se debían tener en cuenta estas situaciones para futuras revisiones. Así mismo, se consideró que debían revisarse seis situaciones en las que se habían detectado incidencias de manera reiterada en el Grupo Sagessa (indicación correcta del inhibidor de la bomba de protones, indicación correcta de benzodiacepinas más de 6 meses, indicación correcta de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) más de 6 meses, presencia de estatinas en mayores de 80 años, presencia de fármacos con bajo valor terapéutico intrínseco y presencia de fármacos desaconsejados en geriatría. Estos seis ítems cuentan con un check-list para dejar constancia de la revisión realizada y también con un texto libre en el que se debe registrar en cada caso, la razón de la continuación o discontinuación de los tratamientos. Cuatro de estos seis ítems mencionados, se consideraron también por formar parte de los objetivos propuestos por el Servicio Catalán de la Salut. (indicación correcta de benzodiacepinas más de 6 meses, indicación correcta de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) más de 6 meses, presencia de fármacos con bajo valor intrínseco y presencia de fármacos desaconsejados en geriatría).

En una segunda parte del protocolo, se contempla una revisión completa de la adherencia terapéutica utilizando el Test de Morisky-Green (16). Este método, que está validado para diversas enfermedades crónicas, fue desarrollado para valorar el cumplimiento de la medicación en pacientes con hipertensión arterial. Desde que el test fue introducido se ha usado en la valoración del cumplimiento terapéutico en diferentes enfermedades. Consiste en cuatro preguntas con respuesta dicotómica sí/no, que refleja la conducta del enfermo respecto al cumplimiento. Las preguntas, que se deben realizar entremezcladas con la conversación y de forma cordial, son las siguientes:

1. ¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad?

2. ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?

3. Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación?

4. Si alguna vez le sienta mal, ¿deja usted de tomarla?

El paciente es considerado como adherente (o cumplidor) si se responde de forma correcta a las 4 preguntas, es decir, No/Sí/No/No. Existe otra variante, en la cual en la segunda pregunta se permite que la respuesta correcta sea “no”, y de esta forma se consigue que para ser adherente haya que responder a las 4 preguntas de la misma forma: No/No/No/No. Esta variante fue utilizada por Val Jimenez (17) en la validación del test para la HTA. En el presente trabajo se ha utilizado dicha variante y se registran las respuestas a las cuatro preguntas de las que consta el test. Así mismo, también se registra el tipo de intervención que se realiza para mejorar la adherencia en caso de ser el paciente no adherente.

Se ha realizado un análisis estadístico de los datos demográficos registrados en el protocolo, se ha analizado el porcentaje de retirada de los diferentes fármacos, así como los posibles factores que interfieren en esta retirada y se ha analizado finalmente el porcentaje de adherencia y las posibles variables modificadoras de dicha adherencia.

El análisis descriptivo se ha realizado mediante tablas de frecuencias y distribución porcentual en las variables cualitativas y con la media y la desviación estándar en las cuantitativas. El análisis comparativo se ha realizado con la prueba chi-cuadrado para comparar variables cualitativas y con la prueba t-Student o U-Mann Whitney para comparar variables cuantitativas. Así mismo, se ha utilizado una ANOVA o Kruskal Wallis cuando la comparación contenía mas de dos variables cuantitativas. Dichos tests han sido aplicados en función de si las variables seguían o no una distribución normal.

El análisis multivariante se ha realizado con una regresión logística binaria para clasificar los factores que influyen o predicen la retirada de tratamiento, y se ha ajustado el punto de corte con la técnica del área bajo la curva (ROC).

Para evaluar el porcentaje de fármacos que se iban retirando en el trascurso del tiempo, se ha utilizado la técnica de Kaplan y Meier como si se tratase de un analisis de supervivencia.

Toda la inferencia estadística se realiza con una confianza del 95%. Se han utilizado los programas estadísticos Stata/IC 13.1 y SPSS versión 23.

Resultados:

Desde Enero de 2016, en que se integró el protocolo a la estación de trabajo, hasta 31 Mayo 2016, se ha cumplimentado el registro para 322 pacientes. Las cinco áreas básicas de salud del grupo Sagessa realizaron el protocolo. El 64% de los profesionales han utilizado el protocolo para alguno de sus pacientes polimedicados (número total de cupos médicos de 42). La tabla 1 muestra los datos demográficos de los pacientes a los que se les realizó el protocolo. La mayoría de protocolos fueron aplicados de forma no presencial (62,7%), frente a un 37,2% que se llevaron a cabo con el paciente y/o cuidadores. Tal y como se refleja en la tabla 2, no hubo diferencias por edad en el modo de revisión de los pacientes (p 0,956). En 48 casos (15%) no se registró cómo se realizó la revisión.

El motivo principal por el que se realizaron las revisiones, tal y como refleja la figura 1, fue por tratamientos complejos (64,9%) y en menor medida por mal control de la enfermedad (5,9%) o por efectos adversos (1,6%). Tal y como se ha explicado previamente se analizaron de manera específica 6 grupos de fármacos por su importancia e impacto en la prescripción farmacológica. En el 69% de los casos se revisó la indicación de los inhibidores de la bomba de protones, en el 45% de las benzodiacepinas, en el 27% de los antiinflamatorios, en el 33% de los fármacos con bajo valor intrínseco, en el 37% de los fármacos desaconsejados en geriatría y en un 26% el uso de estatinas en los mayores de 80 años.

Como se observa en el porcentaje de retirada de la tabla 3, hay dos grandes grupos de fármacos, el de los inhibidores de la bomba de protones, benzodiacepinas i AINEs, con una retirada alrededor del 14%, y otro segundo grupo el de las estatinas, los fármacos con bajo valor intrínseco y los desaconsejados en geriatría, con una retirada entre 40 y 55% de las revisiones.

Los inhibidores de la bomba de protones, se mantuvieron de manera justificada en un 67% de los casos, sin justificación, según lo reflejado en el protocolo en un 19% de los casos y fueron retirados en un 14% de los pacientes. En cuanto a las benzodiazepinas 69,6% se mantuvieron por un motivo justificado, 15,2% sin causa clara y se retiraron de la pauta en 15,2% de los casos. Los tres grupos con mayor porcentaje de retirada en este grupo de pacientes > 64 años fueron las estatinas, con un 39 %, los fármacos con valor intrínsecos no evidenciable, con un 54.5% de retiradas. y finalmente los fármacos desaconsejados en geriatría con un 56,3% de retiradas. A nivel global hubo una retirada de 24,8% de los tratamientos de los pacientes, con un 49% de pacientes a los que se les mantuvo la medicación de manera justificada por su médico (figura 2).

En el análisis de adherencia farmacológica mediante el test de Morisky-Green. Se detectó solo un 22,3% de pacientes adherentes (Figura 3). No se han encontrado diferencias en adherencia por edad, sexo, ni motivo de revisión del tratamiento (p 0,23). Tras realizar el protocolo se realizaron un 14% de planes personalizados de tratamiento y se hizo educación sanitaria y refuerzo de la importancia del tratamiento a un 22,6% de los pacientes.

En el análisis multivariante (regresión logística binaria), se evidenció que la edad y la complejidad de los tratamientos eran factores que influían en la retirada de fármacos (Tabla 4). De tal manera que los pacientes con mayor probabilidad de retirada de fármacos eran los pacientes de mayor edad y aquellos con tratamientos menos complejos (p< 0,004). En la misma tabla se muestra la curva ROC con un valor de área bajo la curva de 63,6%, valor que sugiere que este modelo predictivo (mayor edad y baja complejidad), clasifica adecuadamente, en un 63% de los casos, a los pacientes según la probabilidad de retirada o no fármacos.

Finalmente, se analizó la tendencia en la prescripción de fármacos en los pacientes de la muestra con el paso de los meses y la consolidación de la herramienta. En la figura 4, se muestra en un gráfico la probabilidad de retirada de fármacos a medida que trascurre el tiempo. En ella puede verse que a medida que pasan los días el porcentaje de fármacos que el paciente sigue tomando va disminuyendo (se ha utilizado un gráfico similar a los de los análisis de supervivencia, aquí la linea de la gráfica muestra el porcentaje de fármacos que persisten en le tiempo). En otras palabras que a medida que pasa el tiempo, existe un paulatino mayor porcentaje de fármacos retirados. En la tabla 5 que el factor complejidad del tratamiento influye en la evolución de la retirada del tratamiento, tendiendo los pacientes con tratamientos menos complejos a tener una retirada de fármacos más acentuada (más cantidad y más rápidamente) que al resto.

La polimedicación previa al inicio del protocolo en global (todas las edades) en las áreas básicas era de 2,13% y cinco meses después de la intervención ha pasado a ser del 2,09%.

DISCUSIÓN:

El protocolo de revisión de pacientes polimedicados, de elaboración propia e integrado en la estación clínica de trabajo habitual de nuestros profesionales, se presenta como una herramienta útil y fácil de utilizar, por lo que ha tenido una gran aceptación entre los profesionales, como lo demuestra el elevado grado de utilización (64% de los profesionales).

Consideramos que es una buena herramienta para facilitar la revisión de la farmacoterapia de los polimedicados porque en poco tiempo se puede registrar de manera resumida los ítems revisados en cada paciente, información accesible que se podrá tener en cuenta en futuras revisiones de los mismos pacientes.

Destaca en los resultados un alto porcentaje de tratamientos revisados que se mantienen de manera justificada (49%), hecho que apoya  lo comentado en la introducción, que no siempre la polimedicación es sinónimo de prescripción inadecuada ni se deben revisar siempre los tratamientos con finalidad desprescriptiva, sino con la finalidad de adecuar dichos terapias farmacológicas. No obstante el porcentaje de tratamientos de nuestra muestra que se mantiene sin una justificación [casi un tercio de los pacientes revisados ( 26,80%)], debe ser analizado en profundidad en busca de los motivos. Creemos que podrían ser explicables debido a factores relacionados con el miedo o la resistencia al cambio por parte de los pacientes y/o profesionales.

Tal y como se ha reflejado en los resultados se han retirado un 24,8% de fármacos. Desglosando las revisiones por grupos de fármacos, las retiradas de tratamiento que se objetivan son en gran parte las de fármacos con bajo valor intrínseco y fármacos desaconsejados en geriatría, hecho que en parte podría ser debido a la formación continua sobre la adecuación de las prescripción farmacológica que durante los últimos años se ha llevado a cabo en el grupo Sagessa, y por la existencia de otras alternativas terapéuticas más adecuadas en estos pacientes más frágiles. Le sigue la retirada de las estatinas en pacientes mayores de 80 años, reducción significativa pero que consideramos menor de la esperable, probablemente por mantenerse la creencia del efecto protector en prevención secundaria de las estatinas en mayores de 80 años y en pacientes que, aunque no han tenido eventos cardiovasculares previos, presentan diabetes mellitus. En el caso de los AINEs y benzodiazepinas, el número de pacientes que se revisó no es elevado por lo que las retiradas no pueden tomarse como una tendencia. En el caso de los pacientes a los que se revisó la indicación del inhibidor de la bomba de protones destaca el elevado porcentaje de pacientes que mantuvieron la prescripción sin ninguna justificación en el protocolo. En la mayoría de los casos el profesional refiere que el paciente está en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones por ser polimedicado o por patologías en las que no se indica este tipo de fármacos. En este sentido se abre un área importante de trabajo para orientar los planes de formación que se lleven a cabo a partir de ahora y tener en cuenta este hallazgo.

Como puntos débiles de nuestro estudio debemos destacar el hecho de no disponer de los porcentajes reales de pacientes en tratamiento con cada uno de los seis grupos de fármacos revisados, dado que el aplicativo OMI web no posibilita el bolcaje de la receta electrónica sobre el protocolo. Otro punto débil es el alto porcentaje de check-list de cada fármaco que posteriormente no se han justificado en el texto libre, dato que hace dudar si el paciente llevaba o no el fármaco por lo que los datos analizados han sido únicamente sobre los pacientes en los que tras el check-list se justificaba en el texto libre. Esto puede haber hecho que los resultados de retiradas de tratamientos se hayan sobrestimado en el caso que el porcentaje de prescripción de cada fármaco fuera mayor.

En cuanto a la adherencia a los tratamientos, el porcentaje de no adherentes de nuestra muestra, un 77.7% de los pacientes, se aleja de a lo reflejado en la bibliografía (12). Los datos sobre educación sanitaria, refuerzo del cumplimento y  el porcentaje de planes individualizados de medicación se han considerado algo reducidos teniendo en cuenta las características de elevada polimedicación de la muestra y el bajo grado de adhrencia detectado. En el futuro próximo es una necesidad potenciar la realización casi universal de estos planes individuales de mediación en los pacientes polimedicados y reforzar los planes de adherencia en nuestro entorno para mejorar el grado de adherencia de nuestros pacientes.

Tal y como se ha comentado en la introducción, existen diversas guías de actuación y manejo de la polimedicación en los ancianos (1, 14, 15), así como experiencias de revisión de la mediación por parte de los farmacéuticos de atención primaria mediante formularios informatizados (18), pero no hemos encontrado experiencias parecidas a la nuestra, en las que un protocolo de revisión de los pacientes polimedicados está integrado en la estación de trabajo de primaria y se realiza  por parte de los profesionales de atención primaria. Creemos que este aplicativo y este modo de revisar a los pacientes polimedicados puede agilizar y facilitar la revisión sistemática y periódica de estos pacientes.

El hecho de que la retirada de fármacos se relacione con que el tratamiento sea menos complejo, sugiere que probablemente los profesionales sean mas proclives a reducir fármacos en situaciones clínicas menos complejas (que aparentemente parecen comportar menos riesgos para el paciente).

Tal y como se ha reflejado en los resultados, la polimedicación global de los pacientes atendidos en atención primaria del grupo sagessa era de 2,13% al inicio del programa y cinco meses después de la intervención se redujo a un 2,09%, principalmente, como se refleja en el análisis multivariante, a expensas de una reducción de la polimedicación en los más mayores. Finalmente, creemos destacable que, a pesar de no haberse detectado una tendencia estadísticamente significativa, sí se evidencia una reducción de la polimedicación con la puesta en marcha de la herramienta informatizada, con el valor añadido de ser probablemente a expensas de una reducción de los fármacos con escasa evidencia científica, los desaconsejados en geriatría, los de bajo valor intrínseco y las estatinas por encima de los 80 años de edad. Con el paso del tiempo y un establecimiento más general del protocolo, la tendencia muy probablemente será positiva y estadísticamente significativa.

Bibliografía:

(1) Duerden M, Avery T, Payne R. Polypharmacy and medicines optimization. Making it safe and sound. The King’s Fund; Nov 2013.

(2) Informe 2014. Las personas mayores en España. Datos estatales y por comunidades autónomas. Instituto de Mayores y Servicios Sociales, Ministerio de Sanidad, servicios sociales e igualdad. Primera edición, 2015

(3) Molina T., Craballo M, Palma D.,  ,Lopez S. Dominguez JC, Morales JC. Prevalencia de polimedicación y riesgo vascular en la población mayor de 65 años. Molina López, et al. Aten Primaria 2012; 44: 216-22

(4)  Wise J. Polypharmacy: a necessary evil. BMJ. 2013; 347: f7033

(5) Pirmohamed M, James S, Meakin S, Green C, Scott AK, Walley TJ, et al. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients. BMJ 2004; 329 (7456): 15-9.

(6) Welsh Medicines Resource Centre. Prescribing for older people. Jun 2011.

(7) Nobili A, Licata G, Salerno F, Pasina L, Tettamanti M, Franchi C, et al. Polypharmacy, length of hospital stay, and in-hospital mortality among elderly patients in internal medicine wards. The REPOSI study. Eur J Clin Pharmacol 2011; 67: 507-519.

(8) Saedder EA, Brock B, Nielsen LP, Bonnerup DK, Lisby M. Identifying high-risk medication: a systematic literature review. Eur J Clin Pharmacol 2014; 70: 637-45.

(9) McMahon G., Cahir C., Kenny RA., Bennet K., Inappropriate prescribing in older fallers presenting to an Irish emergency department.  Age Ageing 2014; 43: 44–50

(10)- Otero MJ, Alonso P, Maderuelo JA, Ceruelo J, Domínguez-Gil A, Sánchez A. Prevalencia y factores asociados a los acontecimientos adversos prevenibles por medicamentos que causan el ingreso hospitalario Farm Hosp 2006; 30: 161-70.

(11) Failure to take prescribed medicine for chronic diseases is a massive, world-wide problem. OMS, Ginebra, 1 julio 2000

(12) DiMateo MR, Giordani PJ, Lepper HS, Croghan TW.. Patient Adherence and Medical Treatment Outcomes: A Meta-Analysis. Med Care 2002; 40: 794-811.

(13) Rollason V, Vot N. Reduction of polypharmacy in the elderly. A Systematic review of the role of the pharmacist. Drugs Aging 2003; 20: 817-32

(14) All Wales Medicines Strategy Group. Polypharmacy: Guidance for Prescribing. July

2014.

(15) Manejo de la medicación en el paciente crónico: conciliación, revisión, desprescripción y adherencia. Programa de prevenció i atenció a la cronicitat. Pla Salut 2011-2015. Octubre 2016, Generalitat de  Catalunya.

(16) Miguel Ángel Rodríguez Chamorro, Emilio García-Jiménez, Pedro Amariles, Alfonso Rodríguez Chamorro, María José Faus. Revisión de tests de medición del cumplimiento terapéutico utilizados en la práctica clínica. Aten Primaria. 2008; 40: 413-8.

(17) Val Jiménez A, Amorós Ballestero G, Martínez P, Fernández ML, León M. Estudio descriptivo del cumplimiento del tratamiento farmacológico antihipertensivo y validación del test de Morisky y Green. Aten Primaria 1992; 10: 767-70.

(18) Galán- Retamal C., Garrido-Fernandez R., Fernandes-Espinola S, PadillA- Marin, V.. Seguimiento del paciente anciano polimedicado en un área de salud. Farm Hosp 201; 34: 265-270.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.