El deterioro sensorial como síndrome geriátrico: vista y oído

Esther Francia, Connie Evelin Cáceres, Jordi Mascaró, Domingo Ruiz.

Unidad de Geriatría. Servicio de Medicina Interna.

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona.

Autor responsable:

Esther Francia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.

Departamento de Medicina Interna.

C/Sant Quintí 89, 08026 Barcelona.

Teléfono: 935 565 609. Fax: 935 565 938.

Correo electrónico: efrancia@santpau.cat

 

Título / CAST

El deterioro sensorial como síndrome geriátrico: vista y oído.

Resumen :

La alteración de los sentidos genera pérdida de información del ambiente. El deterioro sensorial puede deberse a muchos factores, la edad es el más importante. Puede tener graves consecuencias funcionales, psíquicas y sociales. Se debe considerar un síndrome geriátrico.

El deterioro visual, auditivo y la asociación de ambos (pérdida sensorial dual) aumenta con la edad. A pesar de su elevada prevalencia, a menudo no se diagnostica. Su evaluación se debe incluir en la valoración geriátrica integral, para establecer el diagnóstico y tratamiento adecuados, y prevenir sus consecuencias.

La pérdida auditiva puede detectarse mediante la historia clínica, complementada con preguntas dirigidas sencillas y técnicas de exploración física. El diagnóstico definitivo se realiza mediante audiometría, la cual permite determinar la severidad y dirigir el tratamiento. La pérdida visual se evalúa mediante test de valoración de agudeza visual, como la carta de Snellen. El diagnóstico etiológico y el tratamiento adecuado se establece mediante examen oftalmológico detallado.

El tratamiento de la pérdida auditiva incluye el entrenamiento a los cuidadores, la adaptación al entorno y la tecnología auditiva. El de la pérdida visual depende de la causa que lo ha motivado. El tratamiento de la pérdida sensorial dual tiene más limitaciones que el de los déficits aislados. Se facilitará el uso de otras técnicas, como la comunicación táctil y la asistencia tecnológica con amplificadores de imágenes.

Un síndrome con mayor prevalencia en las personas mayores es el síndrome de Charles Bonnet. Es la aparición de alucinaciones visuales aisladas en pacientes con déficit visual severo. Los geriatras deben conocer su presentación clínica y las opciones terapéuticas.

Palabras clave

Síndrome geriátrico; alteración visual; alteración auditiva; pérdida sensorial dual; síndrome de Charles Bonnet.

 

 

Títol / CAT

El deteriorament sensorial com a síndrome geriàtrica: vista i oïda.

Resum:

L’alteració dels sentits genera pèrdua d’informació de l’ambient. El deteriorament sensorial es pot deure a molts factors, l’edat és el més important. Pot tenir greus conseqüències funcionals, psíquiques i socials. S’ha de considerar una síndrome geriàtric.

El deteriorament visual, auditiu i l’associació d’ambdós (pèrdua sensorial dual) augmenta amb l’edat. Malgrat la seva elevada prevalença, sovint no es diagnostica. La seva avaluació s’ha d’incloure en la valoració geriàtrica integral, per establir el diagnòstic i tractament adequats, i prevenir les seves conseqüències.

La pèrdua auditiva pot detectar-se mitjançant la història clínica, complementada amb preguntes dirigides senzilles i tècniques d’exploració física. El diagnòstic definitiu es realitza mitjançant audiometría, la qual permet determinar la severitat i dirigir el tractament. La pèrdua visual s’avalua mitjançant test de valoració d’agudesa visual, com la carta de Snellen. El diagnòstic etiològic i el tractament adequat s’estableix mitjançant examen oftalmològic detallat.

El tractament de la pèrdua auditiva inclou l’entrenament als cuidadors, l’adaptació a l’entorn i la tecnologia auditiva. El de la pèrdua visual depèn de la causa que l’ha motivat. El tractament de la pèrdua sensorial dual té més limitacions que el dels dèficits aïllats. S’ha de facilitar l’ús d’altres tècniques, com la comunicació tàctil i l’assistència tecnològica amb amplificadors d’imatges.

Una síndrome amb major prevalença en la gent gran és la síndrome de Charles Bonnet. És l’aparició d’al·lucinacions visuals aïllades en pacients amb dèficit visual sever. Els geriatres han de conèixer la seva presentació clínica i les opcions terapèutiques.

Paraules clau

Síndrome geriàtric; alteració visual; alteració auditiva; pèrdua sensorial dual; síndrome de Charles Bonnet.

 

Title / ENG

Sensory impairment as a geriatric síndrome: sight and hearing

Abstract :

Sensory disorders lead to loss of information from the environment that may cause severe functional, psychological and social consequences. Although many factors can influence the sensory impairment, the ageing process is the most important cause. Therefore, it should be considered as a geriatric syndrome.

The visual and hearing impairment and the presence of both (dual sensory impairment) is highly prevalent at older ages. However, despite its high prevalence, it is often undiagnosed. The comprehensive geriatric assessment has to include sensorial evaluation, in order to establish a proper diagnosis and treatment and prevent important disabilities.

Hearing loss can be detected through assessing patient history and can be accomplished by direct single questioning and simple physical examination tests. An audiogram can confirm the diagnosis, determine severity and direct therapy. The visual acuity tests (for example, the Snellen eye chart) are the methods for assessment visual loss. The etiological diagnosis and appropriate treatment is established through detailed ophthalmologic examination.

Treatment of hearing loss include training of communication partners, adaptation of the environment and auditive technology. The treatment of visual loss depends on the cause. Dual sensory impairment treatment has greater limitations than the isolated impairments. The use of technology, such as tactile communication or image amplification plays and important role in the treatment of this patients.

A syndrome with higher prevalence in the elderly is Charles Bonnet Syndrome. It is the occurrence of isolated visual hallucinations in patients with sever visual loss. Geriatricians should be aware of its clinical characteristics and therapeutic options.

Keywords: geriatric syndrome; visual impairment; hearing impairment; dual sensory impairment; Charles Bonnet síndrome.

Introducción

Los sentidos permiten recibir la información del ambiente a través de estímulos que son transformados en señales nerviosas y conducidos al sistema nervioso central, donde son procesados. La alteración de los sentidos, especialmente de la visión y de la audición, genera pérdida de información del ambiente. Puede deberse a varios factores y generar limitaciones con graves consecuencias, especialmente en las personas mayores con otras comorbilidades, por lo que debe considerarse un síndrome geriátrico. Se ha descrito su asociación con deterioro funcional, caídas, fracturas, aislamiento social, imposibilidad en realizar las actividades de ocio y pérdida de la independencia.

La edad es el marcador de riesgo más importante de deterioro sensorial. A pesar de la elevada prevalencia del déficit auditivo y visual en los ancianos, es frecuente la ausencia de diagnóstico y de tratamiento. Se considera erróneamente que son “procesos fisiológicos” derivados del envejecimiento. La valoración geriátrica integral debe incluir la evaluación sensorial, para detectar los posibles déficits y actuar sobre ellos, con el objetivo de prevenir las complicaciones derivadas.

En este artículo se repasarán las causas más frecuentes de deterioro sensorial visual y auditivo, la fisiopatología, prevalencia y consecuencias del déficit individual de cada sentido y de su asociación (pérdida sensorial dual). Se revisarán las indicaciones de screening poblacional, el diagnóstico y el tratamiento recomendado.

Alteración de la audición.

Una aproximación útil para evaluar la alteración auditiva es clasificarla en hipoacusia de conducción o hipoacusia neurosensorial (Tabla 1)1. La hipoacusia neurosensorial es la más frecuente en el adulto, y dentro de ésta, la asociada al envejecimiento o presbiacusia.

La presbiacusia es una pérdida auditiva insidiosa, progresiva, bilateral y normalmente simétrica. Afecta especialmente a la audición de las frecuencias altas, de las consonantes y de las voces femeninas. Habitualmente los pacientes pueden oir pero no entender la conversación (especialmente en ambientes ruidosos) y presentan hipersensibilidad paradójica a los sonidos altos. Puede asociarse a tinnitus, sensación de inestabilidad y/o vértigo.

La fisiopatología de la presbiacusia es multifactorial y sumatoria (Figura 1). Puede deberse a lesión o pérdida de células ciliadas por exposición  mantenida al ruido (neurosensorial), a pérdida del flujo sanguíneo en la cóclea (metabólica), a rigidez en la membrana tisular (de conducción coclear) y a pérdida de fibras nerviosas y estructuras neurales. Se han descrito diferentes factores favorecedores de su desarrollo, como la edad, la exposición al ruido, los antecedentes familiares, los factores de riesgo vascular (tabaco, diabetes mellitus, hipertensión arterial), las enfermedades inmunológicas y hormonales y los fármacos ototóxicos (Tabla 2).

Epidemiología

El 80% de las personas con pérdida auditiva son ancianos. La prevalencia aumenta progresivamente con la edad. El estudio Framingham mostró problemas auditivos en el 34% de las personas entre los 65 y 69 años, alcanzando el 72% en los de 85-90 años. Es más frecuente en los hombres, hecho que parece estar relacionado con una mayor exposición al ruido2.

Consecuencias

Se han descrito múltiples consecuencias derivadas de la presbiacusia4.  Es un factor de riesgo de caídas, fracturas y deterioro funcional. Se asocia a aislamiento social, ya que el paciente no entiende, desconfía del entorno, no pregunta, no participa. Favorece la aparición de estrés familiar, de depresión y de alucinaciones auditivas. Se asocia con función cognitiva empobrecida y demencia incipiente, con un riesgo incluso de cinco veces superior si la pérdida auditiva es severa5-6.

Screening de la pérdida auditiva

Las guías de práctica médica señalan la importancia del screening de la pérdida auditiva, sin establecer la periodicidad óptima ni la edad a la que debe implementarse. La American Speech Language Hearing Association recomienda el cribado una vez cada 10 años hasta los 50 años, posteriormente cada 3 años; Medicare recomienda revisión anual a los mayores de 65 años, aunque no especifica con qué medidas; el Colegio Americano de Médicos no lo recomienda en los menores de 50 años sin factores de riesgo, sí a partir de los 65 años, pero sin especificar la periodicidad1.

El screening de la pérdida auditiva puede realizarse mediante la historia clínica, el examen físico y los audioscopios manuales4.

Existen cuestionarios de autoevaluación con múltiples ítems, como el Hearing-Dependent Daily Activities Scale (HDDA), validado en España para valorar la repercusión de la pérdida auditiva en las actividades de la vida diaria (Tabla 3)7. Algunos trabajos demuestran una potencia estadística similar con cuestiones dirigidas más sencillas, como “¿cree que ha perdido audición?”. Debe interrogarse a los cuidadores sobre la repercusión de la pérdida auditiva del paciente, y evaluarla si el paciente presenta deterioro funcional o cognitivo, depresión o ansiedad, reducción de las actividades sociales, dificultad en la discriminación de las palabras o inatención1.

Respecto al examen físico, es esencial examinar el canal auditivo con un otoscopio, para descartar la presencia de impactaciones de cerumen, infecciones, perforación timpánica o tumores. Puede evaluarse la pérdida auditiva mediante test adicionales. Entre ellos, el test del susurro, positivo si falla en la repetición de tres o más de seis combinaciones de letras y números susurrados a 60 cm a la espalda del paciente, el del frote de dedos, positivo si falla en la identificación del roce en más de 2 de 6 intentos a 15 cm de cada oído. Las maniobras de Rinne y Weber no están indicadas como método de screening, pero pueden ayudar a determinar la etiología de la pérdida auditiva.

El paciente puede ser examinado con audioscopios manuales que identifican los tonos que puede oir, considerándose positivo si no identifica los tonos de frecuencia entre 1000 y 2000 Hz en uno o en los dos oídos. No es útil para diferenciar la audición normal (25dB) de la pérdida leve8.

Aunque los métodos de screening pueden identificar a las personas con pérdida auditiva, muchas veces no comportan adhesión al tratamiento y por tanto, beneficio adicional9.

Diagnóstico definitivo de la pérdida auditiva

El diagnóstico definitivo se establece mediante audiometría. Permite confirmar el diagnóstico al detectar la habilidad para oir diferentes tonos. Cuantifica la severidad de la pérdida, según los umbrales de volumen detectados definidos en decibelios (tabla 4) y orienta al tratamiento, ya que el reconocimiento adecuado de las palabras predice una buena respuesta a los dispositivos que amplifican el sonido1.

Tratamiento

Existen varias opciones terapéuticas que son compensadoras de la pérdida auditiva, ya que no existe un tratamiento curativo. Por una parte, el entrenamiento a los cuidadores, la adaptación al entorno y los dispositivos de ayuda, y por otra, la tecnología auditiva.

Para establecer una adecuada comunicación con el paciente debe hablarse hacia el mejor oído, despacio, vocalizando y sin gritar, mirando a la persona a la cara y facilitando que visualice la boca del que habla, no repetir insistentemente sino explicar las cosas de otra manera. Puede adaptarse el entorno, con una iluminación adecuada, con dispositivos de ayuda como teléfonos amplificados con vibración, luces de alerta cuando suena el teléfono, teléfonos con texto, tecnología Wi-Fi para los amplificadores de sonido (en espacios públicos, teatros). Se han descrito técnicas de rehabilitación como la educación en la lectura de los labios, de las expresiones faciales y del lenguaje paraverbal.

La tecnología auditiva permite mejorar la audición en la mayor parte de los pacientes con presbiacusia2. Existen diferentes dispositivos, como audífonos, implantes en oído medio, implantes cocleares, estimulación acústica eléctrica y dispositivos de asistencia auditiva. Deben seleccionarse según la motivación del paciente, su destreza manual, agudeza visual, estado cognitivo y entorno familiar y social11.

Los audífonos pueden ser efectivos dependiendo del tipo y de la severidad de la pérdida auditiva, indicados si ésta es leve o moderada12. Los analógicos amplifican el sonido y tienen menor coste, los digitales pueden ser programados para múltiples situaciones resultando más complejos, por lo que son preferibles en los pacientes con mayor capacidad cognitiva11. Los implantes en el oído medio están indicados en la hipoacusia moderada-severa, si existe colapso en el canal auditivo o dificultad en la manipulación de los audífonos. Los implantes cocleares son de elección en la pérdida auditiva severa,  ya que un electrodo situado en el oído interno estimula directamente al nervio auditivo, sorteando la cóclea dañada. La estimulación acústica eléctrica es el uso de audífono e implante coclear en el mismo oído. Por último, los dispositivos de asistencia auditiva transmiten y amplifican el sonido vía wires o Wi-Fi desde un micrófono externo a auriculares en los dos oídos.

Se ha descrito mejoría de la calidad de vida, de la comunicación y de las relaciones familiares y sociales con el uso de la tecnología de ayuda auditiva. A pesar de ello, y de las consecuencias negativas derivadas de la hipoacusia, únicamente utilizan dispositivos auditivos una de cada cinco personas de las que podrían beneficiarse de ellos13.  Los motivos aducidos son la inefectividad de los dispositivos en ambientes ruidosos, la dificultad en su manipulación por disminución de la destreza manual y por su pequeño tamaño, requiriendo ayuda para colocarlos y extraerlos, el disconfort con el audífono, el coste elevado y considerarlo un estigma social. Se ha sugerido que el seguimiento del paciente durante un año tras la indicación del dispositivo auditivo mejoraría la adhesión al tratamiento, siendo probablemente más importante que el uso de la última tecnología con elevado coste.

Alteración de la visión

El envejecimiento genera cambios en la visión. En el globo ocular, el cristalino pierde elasticidad y acumula los efectos de la luz ultravioleta y del estrés oxidativo en sus proteínas, disminuye la capacidad de acomodación del ojo y se altera la circulación retiniana. Todo ello se traduce en pérdida de sensibilidad al contraste, mayor sensibilidad a los deslumbramientos con menor capacidad de recuperación, adaptación más lenta a la oscuridad, reducción del campo visual y de la discriminación del color11.

La pérdida de visión aumenta progresivamente con la edad. Existen diferentes criterios para definir discapacidad visual. En Estados Unidos, se considera discapacidad visual a la agudeza visual inferior a 20/40 pero mejor a 20/200 (ceguera legal) en el mejor ojo, con el uso de lentes correctoras14. El denominador es la distancia a la que el paciente debería ver los optotipos si tuviese una agudeza visual correcta y el numerador es la distancia real en la que el paciente los ve. Es decir, una alteración visual de 20/40 implica que el paciente ve los optotipos a una distancia de 20 pies (6 metros) cuando debería verlos a 40 pies.

Las principales causas de pérdida de visión en los ancianos se muestran en la tabla 5. La causa principal de pérdida visual en el anciano es la presbicia. Las causas principales de ceguera son las cataratas a nivel mundial y en los países desarrollados, la degeneración macular asociada a la edad (DMAE)15.

La hipertensión arterial, la diabetes mellitus y el tabaquismo son factores de riesgo para muchas de las causas de alteración visual en los ancianos (cataratas, degeneración macular, retinopatía diabética). Algunos fármacos de uso frecuente en el anciano pueden provocar alteraciones visuales. Entre ellos, algunos antiarrítmicos, como amiodarona que puede generar opacidad corneal y neuropatía óptica isquémica anterior y digoxina, que puede dar lugar a fotopsias, xantopsias y disminución de la agudeza visual. Antibióticos, como etambutol, con discromatopsia, atrofia óptica y defectos del campo visual y nitrofurantoína, generando diplopía, nistagmus y neuritis óptica. Corticoides, que pueden provocar aumento de la presión intraocular y cataratas. Antineoplásicos que  pueden favorecer la aparición de cataratas, como el busulfán, o de retinopatía y alteración visual, como el tamoxifeno16.

Epidemiología

La prevalencia de la discapacidad visual aumenta progresivamente con la edad. Las cifras varían según los diferentes estudios, pero se sitúan en torno al 9% en los mayores de 60 años, 25 % en los de más de 75 años17-18, llegando al 39% en los mayores de 90 años, con ceguera total en el 17% en este grupo etario15. Debe considerarse que en el 12-50% de los ancianos que tienen pérdida visual, no se diagnostica.

Consecuencias

La disminución de la visión es un indicador de fragilidad, predictor de dependencia, institucionalización y muerte. Repercute en las esferas funcionales, psicológicas y sociales20.

La discapacidad visual provoca limitación de las actividades de la vida diaria básicas e instrumentales, con menor capacidad de autocuidado y alteración de la movilidad, del equilibrio y de la marcha. Es un factor de riesgo de caídas y de fracturas y condiciona mayor riesgo de accidentes de tráfico, especialmente en la conducción nocturna.

En la esfera psicológica puede generar estrés, ansiedad, inseguridad, mala percepción de salud y depresión. Puede favorecer la aparición de síndrome confusional y de alucinaciones visuales.

A nivel social, por una parte favorece el aislamiento social porque muchas de las actividades de ocio se ven afectadas por el déficit visual, y por otra parte condiciona la necesidad de apoyo familiar y/o institucional.

Existen escalas específicas para valorar las actividades dependientes de la visión. Se ha propuesto su utililización para valorar el impacto de determinadas alteraciones visuales y para la toma de decisiones terapéuticas, como la indicación quirúrgica de cataratas. Una de las más utilizadas es la Activities of Daily Vision Scale (ADVS), con preguntas relacionadas con la conducción diurna y nocturna, con la visión lejana (leer letreros en la calle o utilizar transportes) o cercana (leer, enhebrar una aguja, utilizar un metro o jugar a las cartas) y otras específicas de deslumbramiento20.

Screening de pérdida visual

No existe consenso acerca de cómo y cuándo establecer un screening de rutina de pérdida visual. La Academia Americana de Oftalmología recomienda la valoración por un oftalmólogo a los mayores de 65 años cada 1-2 años, la Canadian Task Force recomienda el uso de la carta de Snellen para valorar la agudeza visual en las visitas rutinarias en atención primaria en los pacientes de 65 años o más, pero sin especificar la frecuencia. La US Preventive Services Task Force indica que no hay suficiente evidencia de los beneficios del screening en los adultos, probablemente por la ausencia de un plan claro de intervención.

El screening en atención primaria se realiza mediante los test de valoración de agudeza visual. El más utilizado es la carta de Snellen (figura 2), con evidencia limitada para otros test. Comparados con un examen oftalmológico detallado, los test de valoración de agudeza visual pueden detectar los problemas de refracción, pero no son adecuados en el diagnóstico de determinadas alteraciones visuales como la DMAE o las cataratas. Los cuestionarios dirigidos a los problemas de visión pueden ser utilizados para valorar la autopercepción del paciente, pero no son tan precisos para identificar a los pacientes con alteraciones visuales como los test de agudeza visual y los exámenes oftalmológicos17.

Tratamiento

Dado que el objetivo de este artículo no es la revisión exhaustiva del tratamiento de las diferentes entidades que producen pérdida visual en el anciano, se citarán los aspectos terapéuticos más novedosos.

El tratamiento tradicional de la presbicia se ha basado en métodos no invasivos, como lentes bifocales o multifocales progresivas y lentes de contacto monofocales o bifocales. Pueden conseguir una visión cercana satisfactoria, pero no restauran la acomodación22. Se han desarrollado varias técnicas quirúrgicas para intentar corregir el defecto de acomodación, como LASIK (lasser assisted in situ keratomileusis), queratectomía, queratoplastia e inserción de lentes intraoculares. No existe una solución única y óptima. En muchos de estos procedimientos, la mejoría de la visión cercana se consigue a expensas de empeorar la visión lejana y la calidad de la imagen23. Pueden ser una alternativa en los pacientes que quieren disminuir su dependencia de las gafas, pero es muy importante seleccionar adecuadamente al paciente y advertirle de la realidad visual postquirúrgica. La selección del paciente debe basarse en la edad, calidad de vida y capacidad neuroadaptativa.

El tratamiento de las cataratas es quirúrgico, sin límite de edad. La indicación quirúrgica depende del grado en que la afectación visual interfiere en las actividades de la vida diaria, no en criterios basados en el nivel de agudeza visual. La cirugía actual, segura y con muy pocas complicaciones mayores, permite el régimen ambulatorio24. La anestesia es local en el 95% de los casos, precisando anestesia general únicamente en caso de deterioro cognitivo con afectación de la movilidad, temblor cefálico o dificultad respiratoria en decúbito15.

El avance terapéutico más importante es la inyección intravítrea de inhibidores del factor de crecimiento endotelial en la DMAE húmeda. Son anticuerpos frente al factor de crecimiento y pueden limitar los efectos destructivos de la neovascularización. Se han aprobado diferentes fármacos, como ranubizimab y bevacizumab de administración mensual o aflibercept bimensual.

Han modificado el pronóstico, estabilizando y/o mejorando la visión de los pacientes. Respecto a la DMAE seca, no existe tratamiento efectivo demostrado, aunque sí se recomienda dejar de fumar, suplementos antioxidantes con vitaminas A, C y  β caroteno (estos últimos no indicados en fumadores, parece que aumentan el riesgo de cáncer de pulmón), además de zinc y cobre. Estas mismas recomendaciones son extensibles a la DMAE húmeda25.

Pérdida sensorial dual (PSD)

La pérdida sensorial dual (dual sensory impairment en inglés) es la asociación de alteración auditiva y visual. Los estudios muestran que la prevalencia aumenta con la edad, del 9 y al 21% en los mayores de 70 años11 y 38% en los más ancianos18. A pesar de ello, no existe una definición clara ni instrumentos de valoración para clasificar el grado de discapacidad.

La PSD comporta mayores consecuencias que la alteración auditiva y visual por separado. Se asocia con mayor dificultad funcional, mayor riesgo de caídas y de accidentes de tráfico, limitación de las actividades de ocio, aislamiento, depresión, mayor deterioro cognitivo, peor calidad de vida y riesgo incrementado de muerte26-27-28.

El tratamiento rehabilitador muestra mayores limitaciones que en los déficits aislados. Los pacientes con déficit visual y auditivo no pueden utilizar estrategias de comunicación habituales en los pacientes que únicamente tienen hipoacusia. No pueden leer en los labios, utilizar teléfonos con texto o audífonos de pequeño tamaño, difíciles de manipular si existe déficit visual. Es importante facilitar la comunicación táctil y el uso de dispositivos visuales como lupas o cámaras de vídeo con aumento de imagen.

La valoración periódica de la PSD en los ancianos puede conducir a la detección precoz de los déficits y a establecer el tratamiento adecuado para reducir su impacto negativo y mejorar la supervivencia27.

Alucinaciones visuales y auditivas como síndrome geriátrico

Las alucinaciones son percepciones de imágenes irreales, sonidos u olores en ausencia de estímulos externos. En los ancianos, pueden asociarse a enfermedades neurológicas, psiquátricas y a deprivación del sueño y de los sentidos29.

La aparición de alucinaciones visuales en pacientes con gran deterioro de la visión pero con cognición e introspección conservadas se denomina síndrome de Charles Bonnet  (SCB). Las alucinaciones suelen ser complejas, claras y detalladas. Los pacientes suelen ser conscientes de que las imágenes no son reales, pero pueden encontrarlas inquietantes.

Pueden asociarse a cualquier causa de déficit visual (degeneración macular, glaucoma, cataratas, afectación de sistema nervioso central)31. Si el problema visual se sitúa en el ojo, las alucinaciones pueden aparecer incluso un año después del inicio del déficit visual severo. Si es a nivel del nervio óptico o central, pueden ser simultáneas o horas o días después. La prevalencia de SCB ha aumentado al incrementarse las enfermedades oculares. Sin embargo, en muchas ocasiones no son diagnosticadas, por desconocimiento del médico y porque el paciente no las refiere por temor a ser catalogado como enfermo psiquiátrico. Es esencial para identificar a los pacientes con SCB interrogar directamente al paciente y a sus cuidadores.

La fisiopatología es desconocida. Una de las hipótesis sugiere que la reducción de estímulos visuales conduce a la producción de imágenes espontáneas desde el córtex de asociación visual, produciendo alucinaciones29.

Respecto al tratamiento, es importante explicarle al paciente que las alucinaciones son benignas y no un indicador de enfermedad psiquiátrica. Debe intentarse mejorar la función visual, reducir el aislamiento social e iniciar tratamiento farmacológico con neurolépticos si se asocia confusión o agitación.

Se han descrito alucinaciones auditivas musicales aisladas en pacientes sin deterioro cognitivo o enfermedad psiquiátrica. Han recibido diferentes denominaciones, como síndrome del oído musical, alucinosis musical, síndrome de Oliver Sacks o síndrome de Charles Bonnet plus32. Pueden ser secundarias a fármacos o desarrollarse en el contexto de presbiacusia.

Los pocos casos descritos en la literatura aparecen en contexto de tinnitus y pérdida neurosensorial severa de altas frecuencias, y muestran predominio del sexo femenino. Las alucinaciones descritas hacen referencia a experiencias previas del paciente, en forma de himnos, voces cantando o canciones aprendidas previamente.

La fisiopatología es desconocida. Se atribuyen a deprivación sensorial, ya que la carencia prolongada de estímulo auditivo podría conducir a la confabulación (“sonidos del silencio”)33. El tratamiento es sintomático, habitualmente con neurolépticos, para tratar los síntomas derivados como agitación y ansiedad.

Puntos clave

El déficit visual y/o auditivo en los ancianos es muy prevalente y puede tener graves consecuencias.

Debe incluirse en la valoración geriátrica integral, para poder establecer el tratamiento adecuado.

Agradecimientos: a la Dra. Concepción Alonso Martín, por sus consejos en la redacción y la ayuda en la traducción.

Conflicto de intereses: No existe conflicto de intereses.

Bibliografia:

1 Uy J, Forciea MA. In the clinic: hearing loss. Ann 1 Intern Med 2013;

1 5 8 ( 7 ) : I T C 4 , 1 - 1 6 ; q u i z I T C 4 - 1 6 . d o i :

10.7326/0003-4819-158-7-201304020-01004.

2 Blevins NH. Presbycusis. www.uptodate.com . Last updated: Aug 15, 2013.

3 Gates GA, Mills JH. Presbycusis. Lancet 2005; 366: 1111-1120.

4 Pacala JT, Yueh B. Hearing déficits in the older patient “I didn´t notice anything”. JAMA 2012; 307(11): 1185-1194.

5 Lin FR, Yaffe K, Xia J, Xue QL, Harris TB, Purchase-Helzner E et al. Hearing loss and cognitive decline among older adults. JAMA Intern Med 2013; 173(4). Doi: 10.1001/jamainternmed.2013.1868

6 Lin FR. Hearing Loss in Older Adults – Who’s Listening?. JAMA 2012; 307(11): 1147–1148

7 López-Torres Hidalgo J, Boix Gras C, Téllez Lapeira JM, Párraga Martínez I, López Verdejo MA, Escobar Rabadán F et al. The Hearing-Dependent Daily Activities Scale to Evaluate Impact of Hearing Loss in Older People. Ann Fam Med 2008; 6(5): 441-447.

8 Herreros Herreros Y, López-Torres Hidalgo JD, de-Hoyos Alonso MC, Baena Díez JM, Gorroñogoitia Iturbe A, Martín Lesende I. Actividades preventivas en los mayores. Aten Primaria 2012; 44 Supl 1: 57-64.

9 Moyer VA. Screening for hearing loss in older adults: U.S. preventive services task force recommendation statement. Ann Intern Med 2012; 157: 655-661.

10 Weber PC. Evaluation of hearing loss in adults. www.uptodate.com . last updated: May 23, 2013.

11 Saunders GH, Echt KV. An overview of dual sensory impairment in older adults: perspectives for rehabilitation. Trends in Amplification 2007; 11(4): 243-258.

12 Sprinzl GM, Riechelmann H. Current Trends in Treating Hearing Loss in Elderly People: A Review of the Technology and Treatment Options – A Mini- Review. Gerontology 2010;56:351–358

13 McCormack A, Fortnum H. Why do people fitted with hearing aids not wear them? International Journal of Audiology 2013; 52: 360-368.

14 Servat JJ, Risco M, Nakasato YR, Bernardino CR. Visual impairment in the elderly: impact on functional ability and quality of life. Clinical geriatrics 2011; 19 (7).

15 Green C, Goodfellow J, Kubie J. Eye care in the elderly. Australian familyphsyician 2014; 43(7): 447-450. !22

Andrés S, Higueras MI, Mozaz T. Efectos adversos

16 oculares asociados a medicamentos y productos oftalmológicos. Vocalía de óptica. Colegio oficial de farmacéuticos de Zaragoza, 2008.

17 U.S Preventive Services Task Force. Screening for Impaired Visual Acuity in Older Adults: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2009;151:37-43.

18 Cimarolli VR, Jopp DS. Sensory impaiments and their associations with functional disability in a simple of the oldest-old. Qual Life Res. DOI 10.1007/s11136-014-0657-0.

19 Lliffe S, Kharicha K, Harari D, Swift C, Gillmann D, Stuck AE. Health risk appraisal in older people 6: factors associated with self-reported poor vision and uptake of eye tests in older people. BMC Family Practice 2013, 14:130

20 Serrano Garijo P, Ramírez Sebastián JM. Edad, salud y deterioro de la visión. La disminución visual como síndrome geriátrico. Integración. Revista sobre ceguera y deficiencia visual 2008; 55:9-19.

21 Mian SI. Visual impairment in adults: refractive disorders and presbyopia. In www.uptodate.com. Last updated: Jan 24, 2013.

22 Papadopoulos PA, Papadopoulos AP. Current Management of Presbyopia. Middle East Afr J Ophthalmol 2014; 21(1): 10–17.

23 Torricelli AM, Junior JB, Santhiago MR, Bechara SJ. Surgical management of presbyopia. Clinical Ophthalmology 2012:6 1459–1466.

24 Jacobs DS. Cataract in adults. In www.uptodate.com. Last updated: Jul 8, 2014.

25 Arroyo JG. Age-related macular degeneration: treatment and prevention. In www.uptodated.com . Last updated: Sept 2, 2014.

26 Associations between visual, hearing and dual sensory impairments and history of motor vehicle collision involvement by older drivers. Green KA, Gwin

MC, Owsley C. J Am Geriatr Soc 2013; 61(2): 252-257

27 Gopinath B, Schneider J, McMahon CM, Burlutsky G, Leeder SR, Mitchell P. Dual sensory impairment in older adults increases the risk of mortality: a population-based study. PLoSONE 2013; 8: e55054. doi:10.1371/journal.pone. 0055054

28 Fisher D, Li CM, Chiu MS, Themann CL, Petersen H, Jónasson F et al. Impairments in hearing and vision impact on mortality in older people: the AGES-Reykjavik Study. Age and ageing 2014; 43: 69-76.

29 Schadlu AP, Schadlu R, Shepherd JB. Charles Bonnet syndrome: a review. Curr Opin Ophthalmol 2009; 20: 219-222.

30 Santos Bueso E, Sáenz Francés F, Serrador García M, García Sánchez J. Síndrome de Charles Bonnet plus. Med Clin (Barc) 2014; 143(3): 139.

31 Teeple RC, Caplan JP, Stern TA. Visual hallucinations: differential 31 diagnosis and treatment. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2009; 11(1):26-32

32 Weerasundera R. Musical hallucinations: a case report. SL J Psychiatry 2013; 4 (1):18-19

33 Zegarra NM, Cuetter AC, Briones DF, Giordano FL. Nonpsychotic auditorymusical hallucinations in elderly persons with progressive deafness. Clinical geriatrics 2007; 15(11): 33-37.