Nico Moron

Nico Moron

Geriatra at Hospital de Mataró (CSDM)
Licenciado en Medicina Universidad de Navarra
Residencia geriatria Hospital Central Cruz Roja (Madrid)
Nico Moron

La prevalencia de la ICC se incrementa con la edad lo que conlleva un incremento de visitas a los servicios de urgencias. Son escasos los estudios dirigidos específicamente al manejo de dicha patología en este grupo de edad. De hecho las guías clínica actuales son extrapolaciones de los daros obtenidos en población más joven. Destaca en nuestro grupo poblacional la presencia de múltiples comorbilidades, deterioro funcional y cognitivo.

La identificación de marcadores asociados a con resultados a corto plazo podría ser de gran ayuda, en este estudio el objetivo sería determinar la influencia de la situación funcional y la comorbilidad sobre la mortalidad hospitalaria

Se trata de un estudio multicentrico prospectivo realizado en 5 hospitales franceses que incluye un total de 555 pacientes recogidos a lo largo de 12 meses con una estancia media de 10 días con una mortalidad del 12.1%(67 pacientes) Incluía pacientes >75 años con disnea de reposo/mínimos esfuerzos, que ingresaban en urgencias con diagnóstico de ICC (criterios Framingham) con una estancia media prevista superior a 24 horas. Excluía pacientes trasladados a otro centro y aquellos con arritmias ventriculares.

Se recogieron datos clínicos, demográficos y presencia de comorbilidades. Las exploraciones complementarias realizadas eran responsabilidad del médico de urgencias y habitualmente incluían función renal. La situación funcional se valoró utilizando el índice de Katz definiendo la pérdida de autonomía como una puntuación de 0 o 1 en al menos uno de los 6 ítems y autonomía como una puntuación de 12. La valoración cognitiva se realizó mediante el MMSE al ingreso y al 3º-4º días usando únicamente la puntuación más alta

El end-poit principal era la mortalidad interhospitalaria. El análisis estadístico se realiza usando el paquete de datos STATA. Las variables predefinidas que podían influir en la mortalidad se compararon de forma univariante entre supervivientes y no supervivientes ajustando por edad y sexo para cada una de las mismas cuando se observó asociación. La situación funcional se analizó usando el punto de corte Katz mayor/menor de 12 y la situación cognitiva MMSE mayor o menor de 17. Los valores de laboratorio se analizan usando sus puntos de corte estándar y los valores de leucocitos, glucosa, urea y aclaración de creatinina se ajustaron para la realización del la regresión logística

Del análisis de los datos destaca que los que murieron tenían mayor incidencia de ictus, presentaban inestabilidad hemodinámica al ingreso y tendencia a la hipotensión sistólica. Alteraciones en el aclaración de creatinina, elevación de troponina I se asociaron con mayor mortalidad. Se observó igualmente una asociación entre situación funcional y pronóstico. Así los que fallecieron presentaban con más frecuencia deterioro funcional (Katz<12) y alteraciones en cada uno de los ítems de dicha escala se asoció a mayor mortalidad. La presencia de deterioro cognitivo no asocia mayor mortalidad.

En el análisis multivariante cinco factores se asociaron a mayor mortalidad: hipotensión sistólica, hiperglicemia, historia de ictus previo, disminución del aclaramiento de creatinina y pérdida funcional. Se observó igualmente que la elevación de troponina al ingreso asociaba aumento de mortalidad.

El número de ingreso por descompensación de ICC está incrementan a medida que la población envejece. Esta población presenta diferencias epidemiológicas, en la forma de presentación y por su puesto en el manejo clínico de la misma. Con las mejoras de tratamiento se ha producido una disminución de la mortalidad (4-6% en adultos, 10.7-11.8% ancianos).

La población anciana presenta una serie de comorbilidades que podrían influir en el tratamiento así como en el pronóstico y evolución clínica. Uno de las conclusiones más importantes de este estudio es la asociación entre deterioro funcional y mortalidad intrahospitalaria en pacientes con insuficiencia cardiaca (pocos estudios habían analizado el impacto de la función en el pronóstico en esta patología concreta). En la actualidad es poco frecuente la realización de una valoración funcional en los servicios de urgencias a pesar de lo sencillo que podría resultar y habiendo escalas validadas para su uso en pacientes inestables clínicamente. Los resultados de estudio potencian la realización de una valoración funcional en pacientes ancianos que consultan en servicios de urgencias por ICC al haber hallado que la pérdida en cada uno de los seis ítems de la escala de Katz predicen un aumento de mortalidad intrahospitalaria.

La presencia de deterioro cognitivo se asoció a peor pronóstico a largo plazo pero no a aumento de mortalidad intrahospitalaria pero si se asoció con historia de ictus previos

La hipotensión sistólica se asoció a incremento de mortalidad hospitalaria como ya se había observado en estudios previos. Igualmente el aumento de troponina al ingreso asociaba mayor mortalidad lo que indicaría que la asociación de ICC e isquemia miocárdica conlleva un aumento de mortalidad. No obstante se observa que la elevación de troponina, independientemente de la causa de elevación, es un indicador pronóstico que podría ser útil utilizar rutinariamente en pacientes con ICC. La hipoglicemia y la reducción del aclaramiento de creatinina serían factores de mal pronóstico en la población anciana

 

Como limitaciones importantes de este estudio destacaría la ausencia de parámetros nutricionales que por otro lado son de difícil y limitado uso en servicios de urgencias.

 

Creo importante incidir sobre la importancia pronostica a corto plazo de la situación funcional en patologías como EPOC, insuficiencia renal e insuficiencia cardiaca así como la importancia de la realización de una adecuada valoración geriátrica integral en cualquier ámbito asistencial a la hora de identificar aquellos pacientes con mayor riesgo u elaborar un plan de cuidados que incluya el manejo de la patología aguda así como la aplicación de programas de recuperación funcional que puedan ayudar a mejorar el pronóstico a largo plazo de este grupo de pacientes

 

 

 

La prevalença de la ICC s’incrementa amb l’edat el que comporta un increment de visites als serveis d’urgències. Són escassos els estudis dirigits específicament al maneig d’aquesta patologia en aquest grup d'edat. De fet les guies clíniques actuals són extrapolacions de les dades obtingudes en població més jove. Destaca en el nostre grup poblacional la presència de múltiples comorbiditats, deteriorament funcional i cognitiu.

La identificació de marcadors associats a amb resultats a curt termini podria ser de gran ajuda, en aquest estudi l’objectiu seria determinar la influència de la situació funcional i la comorbiditat sobre la mortalitat hospitalària Es tracta d'un estudi multicèntric prospectiu realitzat en 5 hospitals francesos que inclou un total de 555 pacients recollits al llarg de 12 mesos amb una estada mitjana de 10 dies amb una mortalitat del 12.1% (67 pacients). Incloïa pacients >75 anys amb dispnea de repòs / mínims esforços, que ingressaven a urgències amb diagnòstic d'ICC (criteris Framingham) amb una estada mitjana prevista superior a 24 hores. Excloïa pacients traslladats a un altre centre i aquells amb arítmies ventriculars.

Es van recollir dades clíniques, demogràfiques i presència de comorbiditats. Les exploracions complementàries realitzades eren responsabilitat del metge d’urgències i habitualment incloïen funció renal. La situació funcional es va valorar utilitzant l’índex de Katz definint la pèrdua d’autonomia com una puntuació de 0 o 1 en almenys un dels 6 ítems i autonomia com una puntuació de 12. La valoració cognitiva es va realitzar mitjançant el MMSE a l'ingrés i al 3r-4t dies usant únicament la puntuació més alta.

El end-poit principal era la mortalitat interhospitalària. L’anàlisi estadístic es realitza utilitzant el paquet de dades STATA. Les variables predefinides que podien influir en la mortalitat es van comparar de forma univariant entre supervivents i no supervivents ajustant per edat i sexe per a cadascuna de les mateixes quan es va observar associació. La situació funcional es va analitzar usant el punt de tall Katz major / menor de 12 i la situació cognitiva MMSE més o menys de 17. Els valors de laboratori s’analitzen fent servir els seus punts de tall estàndard i els valors de leucòcits, glucosa, urea i aclariment de creatinina es van ajustar per a la realització del la regressió logística.

De l’anàlisi de les dades destaca que els que van morir tenien major incidència d’ictus, presentaven inestabilitat hemodinàmica a l’ingrés i tendència a la hipotensió sistòlica. Alteracions en el aclariment de creatinina, elevació de troponina I es van associar amb major mortalitat. Es va observar igualment una associació entre situació funcional i pronòstic. Així els que van morir presentaven amb més freqüència deteriorament funcional (Katz <12) i alteracions en cadascun dels ítems d’aquesta escala es va associar a major mortalitat. La presència de deteriorament cognitiu no associa major mortalitat.

A l’anàlisi multivariant cinc factors es van associar a major mortalitat: hipotensió sistòlica, hiperglicèmia, història d'ictus previ, disminució de l'aclariment de creatinina i pèrdua funcional. Es va observar igualment que l'elevació de troponina a l'ingrés associava augment de mortalitat.

El nombre d’ingressos per descompensació d'ICC s’incrementen a mesura que la població envelleix. Aquesta població presenta diferències epidemiològiques, en la forma de presentació i pel seu lloc en el maneig clínic de la mateixa. Amb les millores de tractament s’ha produït una disminució de la mortalitat (4-6% en adults, 10.7-11.8% gent gran).

La població anciana presenta una sèrie de comorbiditats que podrien influir en el tractament així com en el pronòstic i evolució clínica. Un de les conclusions més importants d'aquest estudi és l’associació entre deteriorament funcional i mortalitat intrahospitalària en pacients amb insuficiència cardíaca (pocs estudis havien analitzat l'impacte de la funció en el pronòstic en aquesta patologia concreta). A l'actualitat és poc freqüent la realització d’una valoració funcional en els serveis d’urgències malgrat el senzill que podria resultar i havent escales validades pel seu ús en pacients inestables clínicament. Els resultats de l’estudi potencien la realització d'una valoració funcional en pacients ancians que consulten en serveis d’urgències per ICC a l'havent trobat que la pèrdua en cada un dels sis ítems de l’escala de Katz prediuen un augment de mortalitat intrahospitalària.

La presència de deteriorament cognitiu es va associar a pitjor pronòstic a llarg termini però no a augment de mortalitat intrahospitalària però sí es va associar amb història d'ictus previs

La hipotensió sistòlica es va associar a increment de mortalitat hospitalària com ja s’havia observat en estudis previs. Igualment l'augment de troponina l’ingrés s’associava a major mortalitat el que indicaria que l’associació d'ICC i isquèmia miocàrdica comporta un augment de mortalitat. No obstant això s’observa que l’elevació de troponina, independentment de la causa d’elevació, és un indicador pronòstic que podria ser útil utilitzar rutinàriament en pacients amb ICC. La hipoglicèmia i la reducció de l'aclariment de creatinina serien factors de mal pronòstic en la població anciana.

 

Com a limitacions importants d’aquest estudi destacaria l’absència de paràmetres nutricionals que d’altra banda són de difícil i limitat ús en serveis d’urgències.

Crecimportant incidirsobrela importànciapronosticaa curtterminidelasituaciófuncionalen patologiescomMPOC, insuficiència renali insuficiènciacardíacaaixícomla importànciade la realitzaciód’unaadequadavaloraciógeriàtricaintegral enqualsevolàmbitassistenciala l’hora d’identificar aquells pacientsambmajorriscoelaborarun plade cures queincloguiel maneigde la patologiaagudaaixí com l’aplicacióde programesde recuperaciófuncional quepuguinajudar amillorarel pronòstica llargterminid'aquest grup depacients.

 

 

Functional status and co-morbidities are associated with in-hospital mortality among older patients with acute decompensated heart failure: a multicentre prospective cohort study

 

PHILIPPE LE CORVOISIER, SYLVIE BASTUJI-GARIN, BERTRAND RENAUD, ISABELLE MAHÉ, JEAN-FRANÇOIS BERGMANN, HERVE PERCHET, ELENA PAILLAUD, DOMINIQUE MOTTIER, OLIVIER MONTAGNE

Age and Ageing 2015; 44: 225–231

 

 

Tags: ,