Neus Gual

Neus Gual

Metgessa especialista en geriatria del Parc Sanitari Pere Virgili.Co-coordinadora del #GeribloC.
Neus Gual

La fractura de maluc (hip fracture) és una de les patologies més freqüents en la població anciana, amb una mortalitat durant es primers 30 dies al voltant del 8-10%. Està demostrat que aquesta mortalitat està associada al temps de retard quirúrgic, és a dir, a major temps entre la fractura i la cirurgia, més complicacions i major mortalitat. Per això, les guies en general recomanen la intervenció quirúrgica en menys de 48 hores. No obstant, amb l'ús de clopidogrel, està acceptat que es produeixi una espera d'almenys 5 dies perquè es realitzi aquesta intervenció, per no estar recomanat l'anestèsia espinal durant aquest període, donat el risc d'hematoma espinal.

Al març a la revista Injury, Doleman i Moppett han publicat una revisió i metanàlisi que intenta respondre a la pregunta del títol: si la cirurgia precoç (menys de dos dies) respecte el retard quirúrgic (més de 5 dies) te alguna influència en la mortalitat, la necessitat de transfusió, el nombre d'infeccions, l'existència d'hematoma de la ferida quirúrgica, l’ocurrència d'infart cerebral o cardíac, el nombre d'esdeveniments tromboembòlics, la necessitat de reintervenció quirúrgica o la durada de l'estada hospitalària.

Per això han recollit tots els articles que, a data d'Agost de 2014, estaven inclosos en les bases de dades MEDLINE, EMBASE, Cinahl i AMED i que incloguessin com a paraules clau 'Clopidogrel', 'Plavix', 'Platelet Aggregation inhibitors', 'Ticlodipine 'i' Hip Fracture ', i que fossin assaigs clínics randomitzats o estudis observacionals. Finalment dels 382 articles que van valorar, només van entrar en l'anàlisi 12 estudis que van complir tots els criteris.

El resultat d'aquesta metaanàlisi és molt senzill. Després de l'anàlisi de cada objectiu conclouen que no hi ha un augment de la mortalitat de forma significativa en la cirurgia precoç, ni en cap dels altres ítems analitzats, excepte en el de necessitat de transfusió sanguínia, i com és lògic en el d'estada hospitalària . L'anàlisi de la transfusió va incloure únicament a 7 estudis, amb un OR de 1.41 (95% CI: 1.00-1.99), presentant el sagnat de ferida quirúrgica un major número no significatiu en el grup de cirurgia precoç (OR 2.81, 95% CI : 0.90-8.73).

Per tant, malgrat que es podria preveure una major mortalitat en els pacients tractats amb clopidogrel (al tenir major proporció de malaltia cardiovascular i un ASA major) aquesta previsió, segons els resultats de l'estudi, no es compleix. És a dir, no s'observen diferències significatives en mortalitat.

Al seu torn, els autors critiquen que la majoria dels estudis analitzats són observacionals. També critiquen el nombre de casos (clopidogrel i cirurgia precoç) analitzats en cada estudi, ja que calculen que hauria d'haver en el grup cas més de 400 casos, i amb prou feines arriben a 50 casos a cada estudi. I finalment també critiquen el poc nombre d'estudis on s'analitza l'anestèsia espinal.

Finalment recomanen la cirurgia precoç, amb un cessament de 24 hores del clopidogrel amb un ús de antifibrinolítics i de transfusió de plaquetes per evitar l'excés de risc de sagnat intraoperatori i per tant de necessitat de transfusió. Encara conclouen que cal més estudis, i a ser possible un assaig multicèntric prospectiu amb control dels covariants.

Referència:
Doleman B, Moppett IK. Is early hip fracture surgery safe for patients on clopidogrel? Systematic review, meta-analysis and meta-regression. Injury. 2015 Jun;46(6):954-62. doi: 10.1016/j.injury.2015.03.024. Epub 2015 Mar 16.

I el podeu trobar a http://www.injuryjournal.com/article/S0020-1383%2815%2900159-X/abstract

 

Tags: