Publicado por f. Javier Afonso Argilés, médico geriatra del Servicio de Geriatría y Cuidados Paliativos de Badalona Serveis Assistencials (BSA).

 

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en > 65 años. A partir de los 80 años, la tasa es de aproximadamente el 10%. Su consecuencia más devastadora es el ictus tromboembólico, el cual es un claro factor de riesgo para el desarrollo de deterioro cognitivo y discapacidad. Aun así, su correcto tratamiento, especialmente en ancianos, es a menudo deficiente.

Es habitual utilizar nuestro criterio clínico, bien haciendo uso de herramientas de estimación de riesgo de eventos tromboembólicos y hemorrágicos con una limitada relevancia de estos scores en ”muy ancianos”, o utilizando aspectos como las caídas recurrentes, deterioro cognitivo, antecedentes de sangrado o simplemente la edad avanzada para decidir que paciente se puede o no beneficiar del uso de anticoagulación, sin olvidar nunca la habitual infrarrepresentación de los ancianos en los ensayos clínicos. Esto cobra especial importancia cuando son los geriatras los responsables de esta decisión, por la capacidad inherente a nuestra formación de evaluar integralmente a estos enfermos y la prioridad que siempre establecemos en prevenir eficazmente la discapacidad.

El perfil de ancianos que más dudas genera en cuanto al inicio o no de tratamiento preventivo son los más complejos del sistema social y sanitario, los pluripatológicos, discapacitados, con demencia, con edades muy avanzadas (>90 años), que viven en centros residenciales, donde la ausencia de terapia antitrombótica (TA) llega a cifras del 50%, sin, en muchos casos, contraindicaciones para su inicio. Cabe decir que dentro de este grupo de pacientes la heterogeneidad en cuanto a su status de salud/enfermedad es manifiesta.

Recientemente, Chao et al, en una amplia muestra de nonagenarios en Taiwan, evalúan el beneficio y la seguridad de la anticoagulación, la antiagregación y el no tratamiento en >90 años con FA. En este trabajo se analiza la aparición de ictus isquémico/hemorrágico en ancianos con FA, comparado con un grupo control sin la arritmia y sin TA, además del beneficio clínico neto del tratamiento con dicumarínicos frente a anticoagulantes de acción directa. Se analizaron dos cohortes de ancianos > 90 años con FA. La primera cohorte (1996-2011) incluía 15.756 sujetos y una segunda cohorte (2012-2015) incluía 978 pacientes tratados con anticoagulantes de acción directa (ACOD) frente a 768 pacientes tratados con warfarina. Se efectuó un seguimiento de 2,06 ± 2,15 años.

Inicialmente, fue analizado el riesgo de ictus isquémico/hemorrágico de 11.064 sujetos con FA frente a 14.658 sin FA, todos >90 años y sin TA (1996-2011). Aparte, los ancianos >90 años con FA (n = 15.756) se dividieron en tres grupos (ningún tratamiento (70,2%), agentes antiplaquetarios (25,9%) y warfarina (3,9%)), y se evaluó el riesgo de sufrir ictus. Los que no llevaban TA eran más mayores y tenían un CHA2DS2-VASc score más bajo. Se detectaron 2.141 ictus isquémicos, 337 ictus hemorrágicos y 14.973 muertes (9.157 en el grupo de FA y 5.816 en el no FA)

En comparación con los pacientes sin FA, los pacientes con FA tenían un mayor riesgo de ictus isquémico (incidencia =5.75%/año versus 1,399/14,658.) 3,00%/año; HR 1.93, IC 95%: 1,74 a 2,14) y riesgo similar de ictus hemorrágico (0.97%/año vs 0.54%/año; (HR) 0.85, IC 95% 0.66-1.09). En el análisis del grupo de FA, el tratamiento antiagregante no reducía el riesgo de ictus [HR 0,91; IC 95%: 0,80-1,04], pero si la warfarina [HR 0,65; IC 95%: 0,47-0,91]. Con el modelo ajustado, tomado el grupo sin tratamiento como referente, no hubo diferencias en el ictus hemorrágico en los ancianos tratados (antiagregantes o anticoagulantes). Finalmente, en la segunda cohorte (ACOD vs warfarina) el riesgo de ictus hemorrágico era menor en los primeros [HR 0,32; IC 95%: 0,10-0,97], sin diferencias en el ictus isquémico [HR 1,16; IC 95%: 0,61-2,22] o en las tasas de sangrado mayor [HR 0,95; IC 95%: 0,63-1,44].

Comentario

Varios mensajes podemos extraer de la publicación:

  • El elevado riesgo de ictus y baja utilización de fármacos antitrombóticos en los ancianos con FA
  • El poco o nulo beneficio de la antiagregación como medida preventiva y los beneficios de los ACOD, con respecto a la warfarina pero con mayor seguridad, incluso en nonagenarios.
  • La necesidad de un abordaje individualizado, consensuado con el paciente y la familia, y basado en la consecución de unos objetivos claros y realistas.
  • No es justificable utilizar la mera “excusa” de la edad, las caídas o la dificultad de monitorización de los anticoagulantes para privar al anciano de una terapia eficaz y beneficiosa.

Aun así, se permite dudar... ¿Te atreverás ahora a anticoagular a nonagenarios?

Referencia: Chao TF, Liu CJ, Lin YJ, Chang SL et al. Oral Anticoagulation in Very Elderly Patients with Atrial Fibrillation - A Nationwide Cohort Study. Circulation. 2018 Feb 28. pii: CIRCULATIONAHA.117.031658. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031658.