Quizás es una pregunta muy rimbombante, pero éste es el planteamiento principal del estudio del JAGS del pasado diciembre.

Y por qué esta pregunta. Porque en la demencia grave avanzada, definida por un GDS 7,  con una capacidad verbal de menos de cinco palabras y con imposibilidad para la deambulación, es frecuente la sospecha de infección, siendo la sospecha más habitual la de ITU. Esta sospecha produce  un uso de antibióticos muy alto, se habla alrededor de un 75%. Esto conlleva un aumento de la resistencia antibiótica, estando descrito que el 67% de los usuarios con demencia grave que viven en residencias están colonizados por un microorganismo multirresistente.

Pero últimamente se están publicando algunos trabajos que sugieren un mal uso de esta práctica del sobreuso antibiótico. Ya sea porque la sospecha clínica de ITU bacteriana es muy baja, se habla de criterios sólidos de ITU en sólo un 19% de las sospechas globales; o porque en las voluntades anticipadas esté recogido el no uso de antibióticos.

Y en qué consiste el estudio. Pues este artículo forma parte del estudio SPREAD (Study of Pathogen Resistance and Exposure to Antimicrobials in Dementia), llevado a cabo entre el 2009 y el 2012 en 35 nursing-homes, o residencias, de la zona de Boston. En él se analizaron de forma prospectiva toda sospecha de ITU para analizar posteriormente la supervivencia según el tipo de antibioterapia usada, ya fuera ninguna, oral intramuscular (im) o intravenosa (iv) que asimilan a una hospitalización.

Para determinar que es una ITU siguen los criterios de la Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Estos criterios exigen la presencia de disuria o fiebre (>37.8ºC, >37.2ºC al menos dos ocasiones o >1.1ºC respecto a su temperatura basal) y al menos otro síntoma de los siguientes: urgencia miccional, hematuria, puño percusión positiva, dolor suprapúbico. También se incluyó como síntoma cambio en el estado mental que no viene recogido en el SHEA. Y en los casos en los que se recogió urocultivo, éste se considero patológico en aquellos con más de 105 unidades formadoras de colonias (UFC) en usuarios sin sonda vesical, y más de 103 UFC en los portadores de sonda, considerándose el sistemático de orina positivo cuando los leucocitos o nitritos son positivos, o ante un recuento de >10000 leucocitos.

Se recogieron datos de 196 episodios de sospecha de ITU concluyendo que SÓLO el 16% de las sospechas cumplen criterios de ITU según la SHEA. Sin embargo en un 75% el urocultivo es positivo, lo que no conlleva un aumento de la mortalidad, lo cual nos llevaría al tema de la bacteriuria asintomática, pero de esto merecería la pena hablar otro día. También, como en otras series, en un 75% de los episodios sospechosos usaron antibióticos.

Respecto al análisis de la supervivencia se vio que la mortalidad es mayor en aquellos que precisaron antibioterapia iv; pero al realizar un análisis dicotómico (tratamiento antibiótico de cualquier tipo vs no tratamiento) no hubo diferencias significativas, como tampoco tras realizar un análisis multivariable, con lo cual concluyen que la antibioterapia no aumenta la supervivencia. También concluyen que existe una mayor mortalidad en los que presentaban mayor deterioro funcional, para lo cual usaron la "Bedford Alzheimer’s Nursing Severity-Subscale (BANS-S)"  y mayor fiebre basal.

Comentario:

Querría destacar la muy baja tasa de "certeza de criterios clínicos", SÓLO EL 16%, y la incertidumbre de la situación clínica ante la dificultad en la comunicación, y por tanto en el diagnóstico. Pero también que estamos hablando de una situación de terminalidad, por lo que se deberían planificar los cuidados, y quizás plantear actitudes de confort, evitando medidas agresivas que pueden producir disconfort, como la colocación de una sonda vesical o las consecuencias de una administración parenteral, que se ven no efectivas. Porque la única certeza en medicina, como dijo alguien hace mucho tiempo, es que "al  nacer morimos".

Referencias:

Dufour, Alyssa B., et al. "Survival After Suspected Urinary Tract Infection in Individuals with Advanced Dementia." Journal of the American Geriatrics Society 63.12 (2015): 2472-2477.

Mitchell, Susan L., et al. "The study of pathogen resistance and antimicrobial use in dementia: Study design and methodology." Archives of gerontology and geriatrics 56.1 (2013): 16-22.

 

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