Mariona Espaulella

Metge geriatre - Hospital Universitari de la Santa Creu de Vic.

Médico geriatra - Hospital Universitari de la Santa Creu de Vic
Mariona Espaulella

Está semana Maricelis Cruz Grullón residente 3er año Geriatría del Hospital de la Santa Creu de Vic nos propone la revisión del siguiente artículo.

Se trata de una revisión publicada en “The New England journal of medicine”, sobre una actualización centrada en la aspiración que afecta el parénquima pulmonar, principalmente la neumonía por aspiración, la cual en muchas ocasiones presenta desafíos para distinguirla de la neumonitis química. Se discuten características clínicas, diagnóstico, estrategias de tratamiento y prevención.

La neumonía por aspiración forma parte de las neumonías adquiridas en la comunidad (5-15%), así como también de las intrahospitalarias. Es una infección causada por microorganismos específicos, mientras que la neumonitis química es una reacción inflamatoria a los contenidos gástricos irritativos. La aspiración de gran volumen (macroaspiración) presenciada, es condición indispensable para el diagnóstico de certeza.

La estabilidad del microbioma se mantiene por el equilibrio entre la inmigración y eliminación bacteriana. La inmigración implica movimiento bacteriano desde la orofaringe hasta el pulmón y la eliminación se efectúa sobre todo a través de la eliminación ciliar y la tos.

 

Un episodio inflamatorio puede generar lesión epitelial y endotelial,  desorganizar la homeostasis bacteriana y aumentar la susceptibilidad a la infección. La macroaspiración produce cambios en la microbiota pulmonar (disbiosis), que a su vez puede interferir y/o afectar las defensas pulmonares.

 

Dentro de los factores de riesgo se encuentran patologías relacionadas con el deterioro de la deglución, alteración del nivel de consciencia y deterioro del reflejo de la tos.

 

En 1970, los anaerobios fueron patógenos predominantes en la aspiración. En la actualidad, los estudios en ancianos muestran la tendencia a no encontrar anaerobios, incrementándose el hallazgo de bacterias aeróbicas. Un estudio con 95 pacientes ancianos institucionalizados con neumonía por aspiración grave informó 67 patógenos. Las bacterias entéricas gramnegativas representaron el 49% de los patógenos, los anaerobios el 16% y el S. aureus el 12%. Se encontraron aislamientos mixtos (55%)  con bacterias aerobias gramnegativas y anaeróbicas.

 

El diagnóstico requiere: anamnesis característica, factores de riesgo y datos compatibles en la radiografía de tórax (infiltrados en segmento superior del lóbulo inferior o segmento posterior del lóbulo superior si el paciente está en decúbito supino, o segmentos basales del lóbulo inferior si el paciente está sentado erguido).

 

La elección de los antibióticos depende de dónde se adquirió la neumonía (extra-hospitalaria, hospitalaria o en una residencia para ancianos), salud dental y los factores de riesgo de infección por gérmenes multirresistentes.

 

En pacientes extrahospitalarios, el tratamiento con ampicilina–sulbactam, carbapenem o fluoroquinolona, es eficaz.  Recomendado agregar clindamicina a otro antibiótico solamente cuando el riesgo de infección a predominio anaeróbico es alto, como lo es para los pacientes con enfermedad periodontal grave y neumonía necrotizante o absceso pulmonar. Para intrahospitalarios con bajo riesgo de bacterias multirresistentes el tratamiento puede ser similar.

 

Si la resistencia preocupa, es necesario el  tratamiento de más amplio espectro con piperacilina–tazobactam, cefepima, levofloxacino, imipenem o meropenem, ya sea solo o asociado.  En casos de infección multirresistente, se puede emplear un aminoglucósido o colistina como parte de un tratamiento combinado, con el agregado de vancomicina o linezolid si el paciente tiene colonización comprobada por S. aureus resistente a meticilina.

 

En cuanto a la neumonitis química, la  aspiración del contenido gástrico precisa de gran volumen y bajo pH (< 2,5).  El tratamiento sistemático con glucocorticoides no se recomienda. Los antibióticos no siempre son necesarios. En casos leves a moderados, sugieren no dar antibióticos aunque haya evidencia radiográfica, controlar los datos clínicos y radiográficos y reevaluar después de 48 horas. En los casos más graves se debe comenzar empíricamente con antibióticos y continuar el tratamiento según la evolución del paciente.

 

Dentro de las medidas preventivas están: evitar los medicamentos que favorecen la aspiración e interfieren con la deglución, evaluar la deglución después del accidente cerebrovascular (AVC) así como también de la extubación de la ventilación mecánica. Adecuada higiene dental y se recomienda el uso de IECAS para el tratamiento de la HTA post AVC (ya que puede reducir el riesgo de aspiración elevando los niveles de substancia P, lo que favorece la tos y mejora la deglución).

En resumen, el artículo pone de manifiesto puntos a recordar:

  • La neumonía por aspiración es una enfermedad difícil de distinguir de otras entidades. El diagnóstico se debe tener en cuenta en el ámbito clínico apropiado en pacientes con factores de riesgo para aspiración, datos clínicos y radiográficos.
  • Los estudios actuales en ancianos muestran la tendencia a no encontrar anaerobios.
  • El diagnóstico de certeza de la neumonía por aspiración requiere de la macroaspiración presenciada.
  • No se recomiendan glucocorticoides ni antibioterapia de manera sistemática para tratamiento de la neumonitis química.

REFERENCIAS:

Mandel LA, Niederman MS. Aspiration Pneumonia. New England Journal of Medicine. 2019; 380:651-63.

DOI: 10.1056/NEJMra1714562

 

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