Daniel Colprim

Daniel Colprim

Metge Geriatre at Hospital Comarcal d'Amposta
En el moment actual treballo a la unitat de mitja estada polivalent del Hospital Comarcal d'Amposta.Estudiant de doctorat per la UAB,sobre transicions assistencials i trasllats potencialment evitables des de centres d'atenció intermèdia als hospital d'aguts.
Daniel Colprim

El pasado día 27 de octubre diferentes centros de Italia y Cataluña participaron en un corte de prevalencia del Delirium que se pudo seguir en el Twitter con la etiqueta #deliriumday. El delirium es una realidad que observamos en todos los niveles asistenciales. Aunque seguramente todos los profesionales que nos dedicamos a la geriatría estamos acostumbrados a diagnosticarlo y tratarlo, siempre va bien saber de qué últimas cosas se están hablando al respecto. En este sentido, el pasado día 12 de octubre, el NEJM publicó un interesante artículo de práctica clínica y manejo del delirium en los pacientes hospitalizados.

Como es lógico el texto inicia con la definición y prevalencia del delirium que todos conocemos. Explica que puede ir del 10 al 15% de los pacientes a urgencias o postquirúrgicos al 85% de los pacientes ingresados ​​en una unidad de cuidados paliativos. Nos recuerda que sólo el 25% de los delíriums son hiperactivos y que el hipoactivo se asocia a un peor pronóstico sobre todo porque es menos reconocido. También apunta que la definición de estado "transitorio de alteración del nivel de conciencia" no siempre se cumple, ya que al alta hospitalaria persiste en un 45% de los pacientes y en un 33% al mes. En este sentido destaca un metaanálisis publicado por J Witlox el 2010 al JAMA donde el delirium se asociaba de forma independiente de riesgo de muerte a los 2 años.

La herramienta diagnóstica de referencia sigue siendo la escala CAM, a pesar de la poca sensibilidad que tiene en la práctica clínica. Para mejorarlo habla de las versiones que se han hecho de la escala que incluyen la valoración del estado mental como: CAM-ICU, BCAM o 3D-CAM. También la escala 4AT publicada en 2014 por G. Bellelli ( http://www.the4at.com/ ). Respecto al manejo del delirium, comenta que este debe centrarse en una visión multidimensional que ya acostumbramos a hacer en nuestra práctica clínica. Hace hincapié en que las restricciones físicas deben ser minimizadas sino eliminadas, y que el tratamiento farmacológico debería ser utilizado sólo cuando el delirium causa una percepción de la realidad alterada o un trastorno de conducta peligroso que no se puede controlar con medidas verbales. En este sentido, los antipsicóticos son los que tienen mejor riesgo beneficio, aunque no se haya aprobado para su uso estrictamente. En un reciente metaanálisis publicado por Neufeld KJ (JAGS 2016) concluye que éstos no reducen la duración y la severidad del delirium, la estancia media en unidades intensivas o la mortalidad. El uso de estos fármacos se debe valorar individualmente.

EL texto termina hablando de la prevención del delirium, sobre todo de las intervenciones no farmacológicas de tipo multifactorial. Comenta un metaanálisis de 14 estudios, publicado por T. Hshieh en 2015 al JAMA, donde 11 estudios mostraban una disminución significativa del delirium. Otro aspecto que comentan que ha mostrado evidencia son las unidades de Ortogeriatría y los equipos de consultores en geriatría pre y post intervención quirúrgica. En cambio, el tratamiento farmacológico (melatonina) en la prevención del delirium todavía le falta evidencia.

Puntos claves del artículo:

• El delirium persiste en el 45% de los pacientes al alta y en un 33% al mes.

• La CAM es la escala de referencia, así todo hay nuevas versiones que valoran el estado mental como: CAM-ICU, BCAM o 3D-CAM. Una nueva escala útil es la 4AT.

• Las restricciones físicas deben ser eliminadas o reducidas a la mínima expresión dónde sea estrictamente necesario.

• Los antipsicóticos son los fármacos con mejor riesgo beneficio cuando hay agitación o alucinaciones severas.

• Las intervenciones no farmacológicas multifactoriales han demostrado eficacia en la prevención del delirium hospitalario.

Pueden encontrar el artículo en el enlace:   www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1605501

 

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