isabel Arnau

Médico especialista en Geriatría en el Parc de Salut Mar.

Los programas de transición de cuidados están basados en la coordinación de acciones y comunicación para optimizar el cuidado de los pacientes cuando son transferidos de un nivel asistencial a otro. Se ha observado que algunos de estos modelos pueden reducir los reingresos, disminuir el número de nuevas visitas a urgencias y mejorar la calidad de vida.

En relación a esto, hablaremos de un artículo publicado a finales de año en el JAGS, sobre un estudio realizado en  Pittsburgh, Pennsylvania. Los autores del artículo crean un programa de transición de cuidados llamado Home Transitions (HT), para identificar adultos mayores con riesgo de reingreso que van del hospital a domicilio y plantear un plan multidisciplinar de cuidados para evitarlo. Este estudio tenía como objetivo describir el programa de HT, evaluar su efectividad para reducir los reingresos hospitalarios o el retorno a urgencias. Así mismo, implementa el modelo de atención multidisciplinar con coordinación con el equipo de atención primaria y soporte de una enfermera o un trabajador social.

Para ello, recogen pacientes al alta del hospital que van a domicilio y por medio de una serie de variables se estratifica el riesgo de reingreso y determinan si cumplen criterios de incluirse en el programa. En caso afirmativo, entra en una lista de trabajo, de forma que semanalmente un equipo multidisciplinar (médico consultor, enfermera, trabajador social, farmacéutico,..) se reúne y establece un plan de cuidados personalizado para el paciente en cuanto a atención, educación, tratamiento, monitorización de síntomas y facilitando la comunicación con el equipo de atención en domicilio. Además es visitado por una enfermera o un trabajador social en los siguientes 5 días para mejorar la coordinación.

Se observó que reingresaron menos los pacientes incluidos en el programa que obtuvieron un riesgo medio en la clasificación inicial a los 30 y a los 90 días tras el alta;aunque no hubo diferencias significativas en cuanto a los de riesgo alto.

Como puntos clave del artículo:

 

  • Los programas de transición de cuidados disminuyen los reingresos en los siguientes 30-90 días en los pacientes catalogados de riesgo medio.
  • El hecho de que el los de riesgo alto no se observaran diferencias significativas, puede indicar que se trataba de pacientes más complejos que precisarían de mayores intervenciones o seguimiento más continuo.
  • Estratificar a los pacientes en grupos de riesgo con criterios rigurosos de inclusión y exclusión puede ayudar al sistema de salud a gestionar mejor los recursos.

Pueden acceder al articulo en el siguiente link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=10.1111%2Fjgs.15643

 

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