Publicat per F. Javier Afonso, metge geriatra del Servei de Geriatria i Cures Pal.liatives de Badalona Serveis Assistencials (BSA)

La fibril·lació auricular (FA) és l'arítmia més freqüent en > 65 anys. A partir dels 80 anys, la taxa és d'aproximadament el 10%. La seva conseqüència més devastadora és l'ictus tromboembòlic, el qual és un clar factor de risc per al desenvolupament de deteriorament cognitiu i discapacitat. Tot i així, el seu correcte tractament, especialment en gent gran, és sovint deficient.

És habitual utilitzar el nostre criteri clínic, bé fent ús d'eines d'estimació de risc d'esdeveniments tromboembòlics i hemorràgics amb una limitada rellevància d'aquests scores a "molt ancians", o utilitzant aspectes com les caigudes recurrents, deteriorament cognitiu, antecedents de sagnat o simplement l'edat avançada per decidir que pacient es pot o no beneficiar de l'ús d'anticoagulació, sense oblidar mai l'habitual infrarepresentació de la gent gran en els assaigs clínics. Això cobra especial importància quan són els geriatres els responsables d'aquesta decisió, per la capacitat inherent a la nostra formació d'avaluar integralment aquests malalts i la prioritat que sempre establim en prevenir eficaçment la discapacitat.

El perfil de gent gran que més dubtes genera quant a l'inici o no de tractament preventiu són els més complexos del sistema social i sanitari, els pluripatològics, discapacitats, amb demència, amb edats molt avançades (> 90 anys), que viuen en centres residencials , on l'absència de teràpia antitrombòtica (TA) arriba a xifres del 50%, sense, en molts casos, contraindicacions per al seu inici. Val a dir que dins d'aquest grup de pacients l'heterogeneïtat quant al seu status de salut / malaltia és manifesta.

Recentment, Chao et al, en una àmplia mostra de nonagenaris a Taiwan, avaluen el benefici i la seguretat de l'anticoagulació, l'antiagregació i el no tractament en> 90 anys amb FA. En aquest treball s'analitza l'aparició d'ictus isquèmic / hemorràgic en ancians amb FA, comparat amb un grup control sense l'arítmia i sense TA, a més del benefici clínic net del tractament amb dicumarínics davant anticoagulants d'acció directa. Es van analitzar dues cohorts de gent gran> 90 anys amb FA. La primera cohort (1996-2011) incloïa 15.756 subjectes i una segona cohort (2012-2015) incloïa 978 pacients tractats amb anticoagulants d'acció directa (ACOD) versus 768 pacients tractats amb warfarina. Es va fer un seguiment de 2,06 ± 2,15 anys.

Inicialment, va ser analitzat el risc d'ictus isquèmic / hemorràgic de 11.064 subjectes amb FA enfront de 14.658 sense FA, tots > 90 anys i sense TA (1996-2011). A part, les persones > 90 anys amb FA (n = 15.756) es van dividir en tres grups (cap tractament (70,2%), agents antiplaquetaris (25,9%) i warfarina (3,9%)), i es va avaluar el risc de patir ictus. Els que no portaven TA eren més grans i tenien un CHA2DS2-Vasc score més baix. Es van detectar 2.141 ictus isquèmics, 337 ictus hemorràgics i 14.973 morts (9.157 en el grup de FA i 5.816 al no FA)

En comparació amb els pacients sense FA, els pacients amb FA tenien un major risc d'ictus isquèmic (incidència = 5.75% / any versus 1,399 / 14,658.) 3,00% / any; HR 1.93, IC 95%: 1,74-2,14) i risc similar d'ictus hemorràgic (0,97% / any vs 0,54% / any; (HR) 0.85, IC 95% 0.66-1.09). En l'anàlisi del grup de FA, el tractament antiagregant no reduïa el risc d'ictus [HR 0,91; IC 95%: 0,80-1,04], però sí la warfarina [HR 0,65; IC 95%: 0,47-0,91]. Amb el model ajustat, tenint el grup sense tractament com a referent, no hi va haver diferències en l'ictus hemorràgic en la gent gran tractats (antiagregants o anticoagulants). Finalment a la segona cohort (ACOD vs warfarina) el risc d'ictus hemorràgic era menor en els primers [HR 0,32; IC 95%: 0,10-0,97], sense diferències en l'ictus isquèmic [HR 1,16; IC 95%: 0,61-2,22] o en les taxes de sagnat major [HR 0,95; IC 95%: 0,63-1,44].

Comentari.

Podem extreure diversos missatges d’aquest publicació:

  • L'elevat risc d'ictus i baixa utilització de fàrmacs antitrombòtics en la gent gran amb FA.
  • El poc o nul benefici de la antiagregació com a mesura preventiva i els beneficis dels ACOD, pel que fa a la warfarina però amb més seguretat, fins i tot en nonagenaris.
  • La necessitat d'un abordatge individualitzat, consensuat amb el pacient i la família, i basat en la consecució d'uns objectius clars i realistes.
  • No és justificable utilitzar la simple “excusa” de l'edat, les caigudes o la dificultat de monitorització dels anticoagulants per privar a l'ancià d'una teràpia eficaç i beneficiosa.

Així i tot, s’hi val a dubtar ... T'atreviràs ara a anticoagular els nonagenaris?

Referència: Chao TF, Liu CJ, Lin YJ, Chang SL et al. Oral Anticoagulation in Very Elderly Patients with Atrial Fibrillation - A Nationwide Cohort Study. Circulation. 2018 Feb 28. pii: CIRCULATIONAHA.117.031658. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031658.