Pot ser una pregunta molt altisonant, però aquest és el plantejament de l'estudi del JAGS del passat desembre.
I per què aquesta pregunta? Perquè en la demència avançada, definida per GDS 7, amb una capacitat verbal de menys de cinc paraules i amb impossibilitat per a la deambulació, és freqüent la sospita d'infecció, sent la sospita més habitual la ITU. Aquesta sospita produeix un ús d'antibiòtics molt alt, es parla al voltant del 75%. Això comporta l'augment de la resistència antibiòtica, essent descrit que el 67% dels usuaris amb demència avançada que viuen en residències estan colonitzats per microorganismes multirresistents.

Però darrerament s'estan publicant treballs que suggereixen un mal ús d'aquesta pràctica. Ja sigui perquè la sospita clínica d'ITU bacteriana és molt baixa, es parla de criteris sòlids d'ITU en només un 19% de les sospites globals, o bé perquè en les voluntats anticipades estigui recollit el no ús d'antibiòtics.

I en què consisteix l'estudi? Doncs aquest article forma part de l'estudi SPREAD (Study of Pathogen Resistance and Exposure to Antimicrobials in Dementia), dut a terme entre el 2009 i el 2012 a 35 nursing-homes, o residències, de la zona de Boston. Es van analitzar de manera prospectiva tota sospita d'ITU per analitzar posteriorment la supervivència segons el tipus d'antibioteràpia usat, ja fos cap, oral, intramuscular (im) o intravenosa (iv) que consideren com a una hospitalització.
Per determinar que és una ITU segueixen els criteris de la Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Aquests criteris exigeixen la presència de disúria o febre (> 37.8ºC, > 37.2ºC almenys dues ocasions o > 1.1ºC respecte a la seva temperatura basal) i almenys un altre símptoma dels següents: urgència miccional, hematúria, puny percussió positiva, dolor suprapúbic. També es va incloure com a símptoma canvi en l'estat mental que no ve recollit a l'SHEA. I en els casos en què es va recollir urocultiu, aquest es va considerar patològic en aquells amb més de 105 unitats formadores de colònies (UFC) en usuaris sense sonda vesical, i més de 103 UFC en els portadors de sonda, considerant-se el sistemàtic d'orina positiu quan els leucòcits o nitrits són positius, o davant un recompte de> 10000 leucòcits.
Es van recollir dades de 196 episodis de sospita d'ITU concloent que NOMÉS el 16% de les sospites compleixen criteris d'ITU segons la SHEA. No obstant això en un 75% el urocultiu és positiu, el que no comporta un augment de la mortalitat, la qual cosa ens portaria al tema de la bacteriúria assimptomàtica, però d'això valdria la pena parlar un altre dia. També, com en altres sèries, en un 75% dels episodis sospitosos van usar antibiòtics.
Respecte a l'anàlisi de la supervivència es va veure que la mortalitat és major en aquells que han precisat antibioteràpia iv; però en realitzar una anàlisi dicotòmic (tractament antibiòtic de qualsevol tipus versus no tractament) no hi va haver diferències significatives, com tampoc després de realitzar una anàlisi multivariable, amb la qual cosa conclouen que la antibioteràpia no augmenta la supervivència. També conclouen que hi ha una major mortalitat en els que presentaven major deteriorament funcional, per a això van usar la "Bedford Alzheimer 's Nursing Severity-Subscale (BANS-S)" i més febre basal.

Comentari:

Caldria ressaltar , tal i com els autors comenten,  la molt baixa taxa de "certesa de criteris clínics", NOMÉS EL 16%, i la incertesa de la situació clínica davant la dificultat en la comunicació, i per tant en el diagnòstic. Però també, cal dir que estem parlant d'una situació de terminalitat, pel que s'haurien de planificar les cures, i potser plantejar actituds de confort, evitant mesures agressives que puguin produir disconfort, com la col·locació d'una sonda vesical o les conseqüències d'una administració parenteral, que es veuen no efectives. Perquè la única certesa a medicina, com va dir algú fa molt de temps, és que "en néixer morim".

Referències:

Dufour, Alyssa B., et al. "Survival After Suspected Urinary Tract Infection in Individuals with Advanced Dementia." Journal of the American Geriatrics Society 63.12 (2015): 2472-2477.

Mitchell, Susan L., et al. "The study of pathogen resistance and antimicrobial use in dementia: Study design and methodology." Archives of gerontology and geriatrics 56.1 (2013): 16-22.

 

 

Tags: , , , , , , , ,