Francesc Riba

Francesc Riba

-Geriatre. Unitat Geriatria d'Aguts. Hospital de Granollers.
-Geriatra. Unidad Geriatría de Agudos. Hospital de Granollers.
Francesc Riba

L'ancià amb cardiopatia isquèmica, a més dels elements clínics atípics de presentació i de la diversa aplicabilitat que tenen les escales pronòstiques, l'abordatge terapèutic també presenta rellevants aspectes diferenciadors. En l'últim número de la revista Cardiology and Therapy s'ha publicat una revisió sobre el tema que resulta de gran interès.

L'article al qual em refereixo analitza els aspectes del tractament de la síndrome coronària aguda, posant l'accent en els elements diferenciadors en la població anciana, així com l'evidència que els recolza.

I-Tractament antiagregant: Resulta evident la reducció de mortalitat cardiovascular després de la incorporació del tractament dual (aspirina + clopidogrel) a l'arsenal terapèutic (vs el seu ús en monoteràpia), fet que s'evidencia de forma encara més clara en pacients d'edat avançada sotmesos a angioplàstia percutània. Aquesta reducció en mortalitat cardiovascular es contraresta per l'elevat risc de sagnat gastrointestinal (GI) associat a aquesta teràpia. Situació que s'aconsella minimitzar optimitzant els inhibidors de protons.

Els nous antiagregants (ticagrelor i prasugel) constitueixen un notable avanç en l’abordatge terapèutic del SCA, encara que, de moment el seu ús resulti molt limitat en el pacient geriàtric:

  • El ticagrelor, de millor perfil de seguretat que el prasugrel, només pot considerar-se en casos seleccionats i emprant dosis més baixes a les recomanades en la població general (60 vs 90 mg c/12 hrs).
  • El prasugel, de moment contraindicat en majors de 75 anys i en pacients amb pes per <60 kg, (per l'alt risc de complicacions hemorràgiques), s’estan realitzant assajos clínics amb dosis menors de les recomanades (5 mg vs els 10 mg de la població general).

Probablement, fins que no es realitzin nous estudis amb dosis inferiors a les considerades estàndards, aquests nous fàrmacs, no seran d'utilitat en el nostre entorn.

II-Tractament anticoagulant: Les HBPM (heparines de baix pes molecular) i, principalment, la enoxaparina (HBPM més estudiada en aquest context) representen, actualment, el grup d'anticoagulants més utilitzat en el SCA, donat el seu millor perfil eficàcia-seguretat respecte a la HNF (heparina no fraccionada).

Davant l'increment del risc de sagnat en població anciana amb SCA objectivat en estudis recents, les guies europees recomanen disminuir les dosis de la HBPM en la SCASEST (SCA sense elevació del ST) de risc moderat-alt, en pacients >75, a 1mg/kg/dia vs les recomanacions americanes de mantenir la dosi de 1mg/kg/12h (ajustada en cas de malaltia renal).

El fondaparinux (inhibidor directe de la trombina) que aconsegueixen nivells més baixos d’anticoagulació (aproximadament el 50% de l'aconseguit amb HBPM) podrien resultar una opció terapèutica en pacients que no es plantegi angioplàstia percutània (situació en què podria existir major risc de trombosi del catèter).

Els fàrmacs anticoagulants augmenten significativament el risc de sagnat i l'edat, a més a més, representa un factor de risc independent. Les mesures encaminades a reduir complicacions hemorràgiques inclouen: l'accés radial en cas de coronariografia, el tipus de stent a implantar (donat el interval posterior de doble/triple teràpia necessària), les mesures encaminades a minimitzar el sagnat GI i en els casos de requerir anticoagulació crònica, valorar el manteniment d'un rang terapèutic de INR més estret (2,0-2,5).

III-Fàrmacs complementaris a la teràpia antitrombòtica, com IECAs, ARA II, betabloquejants, estatines i antagonistes de la aldosterona, infrautilitzats en població anciana. Els principals motius són, la polifarmàcia, les interaccions medicamentoses i la falta de clara evidència d'alguns fàrmacs en aquesta població.

IV-Teràpies de revascularització: L'anàlisi per edat dels assajos clínics recents afavoreix l'estratègia invasiva precoç (coronariografia/revascularització en les primeres 72 hores) en pacients ancians amb SCASEST d'alt risc enfront d'una estratègia conservadora. Tenint en compte els beneficis de la teràpia invasiva, l'edat avançada no hauria de ser considerada com un factor d'exclusió, sinó més aviat per augmentar la seva consideració.

Per decidir el tipus d'estratègia farmacològica i de revascularització hem de realitzar una estreta valoració no només del risc isquèmic i hemorràgic sinó, també, de la situació basal del pacient per considerar el risc/benefici dels tractaments i procediments, respectant les preferències del malalt.

Us ajunto l'article en el següent link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4675753/

 

Tags: , ,