Mariona Espaulella

Mariona Espaulella

Metge geriatre - Hospital Universitari de la Santa Creu de Vic.

Médico geriatra - Hospital Universitari de la Santa Creu de Vic
Mariona Espaulella

Aquesta setmana la Maricelis Cruz Grullón resident 3er any Geriatria de l'hospital de la Santa Creu de Vic ens proposa la revisió de la següent article.

Es tracta d'una revisió publicada a "The New England journal of medicine", sobre una actualització centrada en l'aspiració que afecta el parènquima pulmonar, principalment la pneumònia per aspiració, la qual en moltes ocasions presenta desafiaments per distingir-la de la pneumonitis química. Es discuteixen característiques clíniques, diagnòstic, estratègies de tractament i prevenció.

La pneumònia per aspiració forma part de les pneumònies adquirides a la comunitat (5-15%), així com també de les intrahospitalàries. És una infecció causada per microorganismes específics, mentre que la pneumonitis química és una reacció inflamatòria als continguts gàstrics irritatius. L'aspiració de gran volum (macroaspiració) presenciada, és una condició indispensable pel diagnòstic de certesa.

L'estabilitat del microbioma es manté per l'equilibri entre la immigració i eliminació bacteriana. La immigració implica moviment bacterià des de la orofaringe fins al pulmó i l'eliminació s'efectua sobretot a través de l'eliminació ciliar i la tos.

Un episodi inflamatori pot generar lesió epitelial i endotelial, desorganitzar l'homeòstasi bacteriana i augmentar la susceptibilitat a la infecció. La macroaspiració produeix canvis en la microbiota pulmonar (disbiosi), que al seu torn pot interferir i / o afectar les defenses pulmonars.

Dins dels factors de risc es troben patologies relacionades amb el deteriorament de la deglució, alteració del nivell de consciència i deteriorament del reflex de la tos.

El 1970, els anaerobis van ser patògens predominants en l'aspiració. En l'actualitat, els estudis en ancians mostren però, tendència a no trobar anaerobis, incrementant la troballa de bacteris aeròbiques. Un estudi amb 95 pacients ancians institucionalitzats amb pneumònia per aspiració greu va detectar 67 patògens. Les bactèries entèriques gramnegatives van representar el 49% dels patògens, les anaeròbies el 16% i el S. aureus el 12%. Es van trobar aïllaments mixtos (55%) amb bacteris aerobis gramnegatius i anaeròbics.

El diagnòstic requereix: anamnesi característica, factors de risc i dades compatibles en la radiografia de tòrax (infiltrats en segment superior del lòbul inferior o segment posterior del lòbul superior si el pacient està en decúbit supí, o segments basals del lòbul inferior si el pacient està assegut dret).

L'elecció dels antibiòtics depèn d'on s’hagi adquirit la pneumònia (extrahospitalària, hospitalària o en una residència per a gent gran), salut dental i els factors de risc d'infecció per gèrmens multiresistents.

En pacients extrahospitalaris, el tractament amb amoxicil·lina-clavulànic, carbapenem o fluoroquinolona, ​​és eficaç. Recomanen afegir clindamicina a un altre antibiòtic només quan el risc d'infecció a predomini anaeròbic és alt, com ho és per als pacients amb malaltia periodontal greu i pneumònia necrotitzant o abscés pulmonar. Per intrahospitalaris amb baix risc de bacteris multiresistents el tractament pot ser similar.

Si el risc de presentar patògens amb resistència és alt, és necessari el tractament de més ampli espectre amb piperacil·lina-tazobactam, cefepima, levofloxacina, imipenem o meropenem, ja sigui sol o associat. En casos d'infecció multiresistent, es pot emprar un aminoglicòsid o colistina com a part d'un tractament combinat, amb l'agregat de vancomicina o linezolid si el pacient té colonització comprovada per S. aureus resistent a meticil·lina.

Pel que fa a la pneumonitis química, l'aspiració del contingut gàstric precisa de gran volum i baix pH (<2,5). El tractament sistemàtic amb glucocorticoides no es recomana. Els antibiòtics no sempre són necessaris. En casos lleus a moderats, suggereixen no donar antibiòtics encara que hi hagi evidència radiogràfica, controlar les dades clíniques i radiogràfics i revaluar després de 48 hores. En els casos més greus s'ha de començar empíricament amb antibiòtics i continuar el tractament segons l'evolució del pacient.

Dins de les mesures preventives hi ha: evitar els medicaments que afavoreixen l'aspiració i interfereixen amb la deglució, avaluar la deglució després de l'accident cerebrovascular (AVC) així com també de l'ex-tubació de la ventilació mecànica. Adequada higiene dental  i preferència d'inhibidors de l'enzim convertidor d'angiotensina per a tractament de la tensió arterial després d'un AVC (pot reduir el risc d’aspiració elevant els nivells de substància P, el que afavoreix la tos i millora el reflex de la deglució).

En resum, l'article posa de manifest punts a recordar:

- La pneumònia per aspiració és una malaltia difícil de distingir d'altres entitats. El diagnòstic s'ha de tenir en compte en l'àmbit clínic apropiat en pacients amb factors de risc per a aspiració, dades clíniques i radiogràfiques.

- Els estudis actuals en ancians mostren la tendència a no detectar bacteris anaerobis.

- El diagnòstic de certesa de pneumònia per aspiració requereix de una macroaspiració presenciada.

- No es recomana l’ús de glucocorticoides ni antibioticoteràpia de forma sistemàtica pel tractament de la pneumonitis química.

REFERENCIES:

Mandel LA, Niederman MS. Aspiration Pneumonia. New England Journal of Medicine. 2019; 380:651-63.

DOI: 10.1056/NEJMra1714562

 

Tags: