Daniel Colprim

Daniel Colprim

Metge Geriatre at Hospital Comarcal d'Amposta
En el moment actual treballo a la unitat de mitja estada polivalent del Hospital Comarcal d'Amposta.Estudiant de doctorat per la UAB,sobre transicions assistencials i trasllats potencialment evitables des de centres d'atenció intermèdia als hospital d'aguts.
Daniel Colprim

El passat dia 27 d’Octubre diferents centres de d’Itàlia i Catalunya participaren en  un tall de prevalença del Delírium que es pogué seguir en al Twitter amb l’etiqueta #deliriumday. El delírium és una realitat que observem en tots els nivells assistencials. Tot i que segurament  tots els professionals que ens dediquem a la geriatria estem acostumats a diagnosticar-lo i a tractar-lo, sempre  va bé saber de quines últimes coses se n’estan parlant al respecte. En aquest sentit, el passat dia 12 d’Octubre, el NEJM publicà un interessant article de pràctica clínica i maneig del delírium en els pacients hospitalitzats. 

Com és lògic el text inicia amb la definició i prevalença del delírium que tots coneixem. Explica que pot anar del 10 al 15 % dels pacients a urgències o post-quirúrgics al 85% dels pacients ingressats en una unitat de cures pal·liatives.  Ens recorda que només el 25% dels delíriums són hiperactius i que el hipoactiu s’associa a un pitjor pronòstic sobretot perquè és menys reconegut. També apunta que la definició d’estat “transitori d’alteració del nivell de consciència” no sempre es compleix, ja que a l’alta hospitalària persisteix en un 45% dels pacients i en un 33% al mes. En aquest sentit destaca un metanàlisi publicat per J Witlox  el 2010 al JAMA on el delírium s’associava de forma independent de risc de mort als 2 anys.

L’eina diagnòstica de referència continua sent l’escala CAM, malgrat la poca sensibilitat que té en la pràctica clínica. Per millorar-ho parla de les versions que s’han fet de l’escala que inclouen la valoració del estat mental com: CAM-ICU, bCAM o  3D-CAM. També l’escala 4AT publicada el 2014 per G. Bellelli (http://www.the4at.com/ ) . Respecte al maneig del delírium , comenta que aquest s’ha de centrar en una visió multidimensional que ja acostumem a fer en la nostra pràctica clínica. Fa especial èmfasi que les restriccions físiques han de ser minimitzades sinó eliminades, i que el tractament farmacològic hauria de ser utilitzat només quan el delírium causa una percepció de la realitat alterada o un trastorn de conducta perillós que no es pot controlar amb mesures verbals. En aquest sentit, els antipsicòtics  són els que tenen millor risc benefici, tot i que no s’hagi aprovat per al seu ús estrictament. En un recent meta-anàlisi publicat per Neufeld KJ (JAGS 2016) conclou que aquests no redueixen la duració i la severitat del delírium, l’estada mitja en unitats intensives o la mortalitat. L’ús d’aquests fàrmacs s’ha de valorar individualment.

EL text acaba parlant de la prevenció del delírium, sobretot de les intervencions no farmacològiques de tipus multifactorial. Comenta un meta-anàlisi  de 14 estudis, publicat per T. Hshieh el 2015 al JAMA, on 11 estudis mostraven una disminució significativa del delírium. Un altre aspecte que comenten que ha mostrat evidència són les unitats d’ortogeriatria i els equips de consultors en geriatria pre i post intervencion quirúrgica. En canvi el tractament farmacològic (melatonina) en la prevenció del delírium encara li falta evidència.

Punts claus de l’article:

·         El delírium persisteix en el 45% dels pacients al alta i en un 33% al mes.

·         La CAM és l’escala de referència, així tot hi ha noves versions que valoren l’estat mental com: CAM-ICU, bCAM o  3D-CAM. Una nova escala útil és la 4AT.

·         Les restriccions físiques ha de ser eliminades o reduïdes a la mínima expressió on sigui estrictament necessari.

·         Els antipiscòtics són els fàrmacs amb millor risc benefici quan hi ha agitació o al·lucinacions severes.

·         Les intervencions no farmacològiques multifactorials han demostrat eficàcia en la prevenció del delírium hospitalari.

Podeu trobar l’article al següent enllaç:   www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1605501

 

Tags: ,