Les antivitamina K són fàrmacs eficaços en la prevenció de processosembolics en pacients amb FA i fins no fa molt els únics anticoagulants orals, tenen moltes avantatges i inconvenients (estret marge terapèutic, interaccions, risc de sagnat intercraneal), en part per aquests motius s’han infrautilitzat, especialment en pacients vells.

L’aparició de NACOs ha solucionat alguns d’aquests problemes, no obstant no està excent de desavantatges com el seu cost, l’absènciad’antídot i proves per a monitoritzar l’activitat i la seva contraindicació en ca de insuficiència renal greu. Fins a dia d’avui no hi havia estudis sobre NACOs en pacients vells. L’objectiu d’aquest estudi es examinar les modificacions en la prescripció d’anticoagulació en vells des de l’aparició dels NACOs.

Es tracta d’un estudi observacional retrospectiu que inclou un total de 6556 pacients majors de 75 anys que van ingressar entre 2010-2015 i que van ser donats d’alta vius, Es van recollir dades demogràfiques, com morbiditat, ingressoseconòmics, tractament d’alta (anticoagulants, antiagregants), funció renal, IMC, HAS-BLED, consum d’alcohol. Es van dividir en grups d’edat (75-79, 80-84, 85-89, >90). La tendència en la prescripció de medicació es va examinar mitjançant regressió lineal. Es va realitzar un regressió logística multivariant per examinar factors predictors independents d’us de NACO i ús de anticoagulació.

L'ús global d'anticoagulants es va incrementar de forma progressiva (sense aconseguir de totes maneres el 45%) a costa d'un increment de NACO sense que hi hagués canvis en la prescripció de warfarina. Per edats els NACOs van augmentar en tots els grups eteris a excepció dels> 90, en el cas de la warfarina es va incrementar només en el grup de 85-89, mentre que l'ús global d'anticoagulació només va incrementar en els grups de 75-79 i 85-89. No es va observar associació consistent entre edat i prescripció de qualsevol anticoagulant excepte una reducció d'ús en els majors de 90. No hi va haver diferències d'ús de NACO en funció de sexe o raça. L'ús de NACO si es va reduir en pacients amb insuficiència renal

Es van considerar factors predictors d'ús de NACO edat, sexe femení, raça blanca, valors d'Hb, aclariment de creatinina, alta d'un servei mèdic, ictus / AIT, antecedent de sagnat intracoronal, HAS-BLED> 3 així com el temps des del inici de l'estudi (probablement l'engròs experiència en l'ús de NACO). De la mateixa manera es van considerar factors predictors d'ús de anticoagulació en general l'edat, raça blanca, IMC, xifres d'HB, alta d'un servei mèdic, insuficiència cardíaca. Es van associar a reducció d'ús patologia cerebrovascular i hepatopatia, antecedents sagnat digestiu o intracoronal previ, història de caigudes, HAS-BLED> 3 i temps des de l'inici de l'estudi.

S'observa un augment progressiu de l'ús d'anticoagulació en pacients ancians a costa d'un augment de prescripció de NACOs, si bé aquest increment és menys accentuat en les franges etèries més avançades. Probablement a mesura que passa el temps i augmenta l'experiència en l'ús dels NACO seu ús s'anirà incrementant, especialment si es produeix una reducció en el preu dels mateixos.

Una troballa important del nostre estudi és que l'ús de NOAC va augmentar amb el temps en tots els grups d'edat, excepte en les persones de 90 anys o més, i la taxa d'ús nou va disminuir amb l'edat. En el cas de la warfarina seu ús només va augmentar en el grup de 85-90 anys, l'ús d'anticoagulació en general va incrementar només en els grups de 75-80 i 85-90 el que probablement es tracta d'una troballa casual.

Tot i que l'edat és un factor de risc embolígenol'anticoagulació segueix estant infrautilitzada en la població anciana, fins i tot malgrat la irrupció dels nacos. A la vista dels resultats dels nacos podrien haver millorat l'ús de l'anticoagulació en pacients ancians però no en els molt ancians objectivant un ampli marge de millora. Com era d'esperar l'ús de nacos està condicionat per la funció renal. De la mateixa manera es va observar una infrautilització d'anticoagulació en general en pacients amb demència sense que aquesta suposés una reducció en l'ús de nacos en particular, això podria ser degut a la creença que en aquest perfil de pacient el benefici de l'anticoagulació és menor, alguna cosa que d'altra banda ha estat demostrat amb fals en estudis recents. De la mateixa manera els antecedents de caigudes es van associar a menor inici de anticoagulació en general però no d'NACO.

Queda demostrat un cop més, tot i les evidències clíniques, que continua infrautilitzant el tractament anticoagulant en pacients ancians basant-nos principalment la por al sagnat així com a les caigudes o de la presència de demència. Queda clar que l'edat és un factor de risc de sagnat però ho és també de trombosi i com s'ha vist en estudis previs el risc embolígeno així com la morbimortalitat derivada de la mateixa excedeixen amb escreix el risc de sagnat. Actualment els nacos ens ofereixen noves possibilitats de tractament en gent gran amb un marcat augment de la seguretat dels mateixos, tot i això el seu preu i les traves administratives suposen un fre en el seu ús. De la mateixa manera estudi més amplis que incloguin pacients ancians són encara necessaris i podrien aportar més evidència científica per al seu ús

Effect of New Oral Anticoagulants on Prescribing Practices for Atrial Fibrillation in Older Adults

Raymond B. Fohtung, Eric Novak and Michael W. Rich

JAGS. Volume 65, Issue 11; November 2017; Pages 2405–2412