Los antivitamina K son fármacos eficaces en la prevención de procesos embólicos en pacientes con FA y hasta no hace mucho eran los únicos anticoagulantes orales, tienen muchas ventajas e inconvenientes (estrecho margen terapéutico, interacciones, riesgo de sangrado intracraneal), en parte por estos motivos se han infrautilizado, especialmente en pacientes ancianos.

La aparición de NACOs ha solucionado algunos de estos problemas, no obstante no está exento de desventajas como su coste, la ausencia de antídoto y pruebas para monitorizar actividad y su contraindicación en caso de insuficiencia renal grave. Hasta la fecha no había estudios sobre NACOs en pacientes ancianos. El objetivo de este estudio es examinar las modificaciones en la prescripción de anticoagulación en ancianos desde la aparición de los NACOs

Se trata de un estudio observacional retrospectivo que incluye un total de 6.556 pacientes mayores de 75 años que ingresaron entre 2010-2015 y que fueron dados de alta vivos. Se recogieron datos demográficos, comorbilidad, ingresos económicos, tratamiento al alta (anticoagulantes, antiagregantes), función renal, IMC, HAS-BLED, consumo de alcohol. Se dividieron en grupos de edad (75-79, 80-84, 85-89, >90). La tendencia en la prescripción de medicación se examinó mediante regresión lineal. Se realizó una regresión logística multivariante para examinar factores predictores independientes de uso de NACO y uso de anticoagulación.

El uso global de anticoagulantes se incrementó de forma progresiva (sin alcanzar de todas formas el 45%) a expensas de un incremento de NACO sin que hubiese cambios en la prescripción de warfarina. Por edades los NACOs aumentaron en todos los grupos etarios a excepción de los >90, en el caso de la warfarina se incrementó solo en el grupo de 85-89, mientras que el uso global de anticoagulación solo incrementó en los grupos de 75-79 y 85-89. No se observó asociación consistente entre edad y prescripción de cualquier anticoagulante salvo una reducción de uso en los mayores de 90. No hubo diferencias de uso de NACO en función de sexo o raza. El uso de NACO si se redujo en pacientes con insuficiencia renal

Se consideraron factores predictores de uso de NACO edad, sexo femenino, raza blanca, valores de Hb, aclaramiento de creatinina, alta de un servicio médico, ictus/AIT, antecedente de sangrado intracraneal, HAS-BLED>3 así como el tiempo desde el inicio del estudio (probablemente por mayor experiencia en el uso de NACO). Del mismo modo se consideraron factores predictores de uso de anticoagulación en general la edad, raza blanca, IMC, cifras de HB, alta de un servicio médico, insuficiencia cardiaca. Se asociaron a reducción de uso patología cerebrovascular y hepatopatía, antecedentes sangrado digestivo o intracraneal previo, historia de caídas, HAS-BLED>3 y tiempo desde el inicio del estudio.

Se observa un aumento progresivo del uso de anticoagulación en pacientes ancianos a expensas de un aumento de prescripción de NACOs, si bien este incremento es menos acentuado en las franjas etarias más avanzadas. Probablemente a medida que pasa el tiempo y aumenta la experiencia en el uso de los NACO su uso se irá incrementando, especialmente si se produce una reducción en el precio de los mismos.

Un hallazgo importante de nuestro estudio es que el uso de NOAC aumentó con el tiempo en todos los grupos de edad, excepto en las personas de 90 años o más, y la tasa de uso nuevo disminuyó con la edad. En el caso de la warfarina su uso solo aumentó en el grupo de 85-90 años, el uso de anticoagulación en general incrementó solo en los grupos de 75-80 y 85-90 lo que probablemente se trata de un hallazgo casual.

A pesar de que la edad es un factor de riesgo embolígeno la anticoagulación sigue estando infrautilizada en la población anciana, incluso a pesar de la irrupción de los NACOs. A la vista de los resultados los NACOs podrían haber mejorado el uso de la anticoagulación en pacientes ancianos pero no en los muy ancianos objetivándose un amplio margen de mejora. Como era de esperar el uso de NACOs está condicionado por la función renal. Del mismo modo se observó una infrautilización de anticoagulación en general en pacientes con demencia sin que esta supusiera una reducción en el uso de NACOs en particular, esto podría deberse a la creencia de que en este perfil de paciente el beneficio de la anticoagulación es menor, algo que por otro lado ha sido demostrado con falso en estudios recientes. Del mismo modo los antecedentes de caídas se asociaron a menor inicio de anticoagulación en general pero no de NACO.

Queda demostrado una vez más, a pesar de las evidencias clínicas, que se continúa infrautilizando el tratamiento anticoagulante en pacientes ancianos basándonos principalmente el miedo al sangrado así como a las caídas o a la presencia de demencia. Queda claro que la edad es un factor de riesgo de sangrado pero lo es también de trombosis y como se ha visto en estudios previos el riesgo embolígeno así como la morbimortalidad derivada de la misma exceden con creces el riesgo de sangrado. Actualmente los NACOs nos ofrecen nuevas posibilidades de tratamiento en ancianos con un marcado aumento de la seguridad de los mismos, no obstante su precio y las trabas administrativas suponen un freno en su uso. Del mismo modo estudio más amplios que incluyan pacientes ancianos son todavía necesarios y podrían aportar más evidencia científica para su uso

Effect of New Oral Anticoagulants on Prescribing Practices for Atrial Fibrillation in Older Adults

Raymond B. Fohtung, Eric Novak and Michael W. Rich

JAGS. Volume 65, Issue 11; November 2017; Pages 2405–2412