Bea Martinez

Bea Martinez

Geriatra at Hospital Sant Andreu
Bea Martinez

No cal fer èmfasi en l'interès que ens desperten els fàrmacs anti-colinèrgics en la pràctica clínica diària quan ens referim al pacient d'edat avançada i més encara si ens centrem en els pluripatològics i politractats.

Diferents estudis relacionen mortalitat i esdeveniments cardiovasculars (ECV) derivats de l'ús d'aquests fàrmacs. Alguns suggereixen que els medicaments anti-colinèrgics són pro-arítmics i pro-isquèmics. Parlen de la possible inhibició del control parasimpàtic del cor que podria induir a inestabilitat hemodinàmica, isquèmia cardíaca i arítmies.

D'altres, apunten cap a un mecanisme de immuno-modulació, on l'activació del receptor nicotínic podria causar sistemes autonòmics i vagals per inhibir la resposta immuno-adaptativa i innata, conduint-nos a una resposta inflamatòria i posterior augment tant del risc de mortalitat com de les malalties cardiovasculars en les persones amb factors de risc.

L’article que comentem avui, publicat a la revista Age and Ageing al 2015, té com a objectiu examinar les relacions prospectives de la càrrega anti-colinèrgica dels fàrmacs amb la mortalitat i la incidència de ECV. Es tracta d’un estudi observacional d'una cohort poblacional amb una gran amplitud mostral: 21.636 homes i dones entre 49 i 79 anys, sense càncer, extrets de la base de dades de l'European Prospective Investigation into Cancer (EPIC) -Norfolk (Regne Unit, 1993-1997), amb seguiment fins al 2009/11 (14.9 anys per a mortalitat per qualsevol causa i 11.3 anys per a esdeveniments cardiovasculars incidents). Un total de 4.342 persones van morir i 7328 van presentar ECV. En comparació amb les persones sense càrrega anti-colinèrgica (ACB = 0), les persones amb ACB total de ≥3 dels medicaments van presentar de forma significativa major mortalitat i major incidència de ECV.

L'anàlisi es va repetir excloent persones amb malalties cròniques (asma, MPOC, diabetis, accident cerebrovascular i MI) i esdeveniments ocorreguts en els 2 primers anys del seguiment, que van atenuar discretament els resultats però van continuar sent significatius.

Conclou per tant l’article que:

  • Les persones que utilitzen fàrmacs amb major càrrega de propietats anticolinèrgiques tenen major risc de mortalitat i incidència d'esdeveniments cardiovasculars.
  • Hi ha una relació dosi-resposta lineal i un efecte additiu de la combinació de fàrmacs amb propietats anti-colinèrgiques.
  • Les investigacions futures haurien d'examinar la relació entre la càrrega anti-colinèrgica i els resultats adversos i, possiblement, reduir al mínim la càrrega.
  • Seria prudent minimitzar la càrrega quan sigui factible.

Fins ara la majoria d'estudis realitzats entre fàrmacs anti-colinèrgics i mortalitat tenien resultats inconsistents i/o contradictoris, molts d'ells s'havien realitzat en poblacions d'alt risc, com participants d'edat avançada, d’àmbits residencials o d'atenció a llarg termini, que no mostren una base poblacional. Un dels punts forts d'aquest estudi és la gran amplitud poblacional i la prospectivitat. En general és un estudi consistent en que no es pot afirmar que existeixi una clara relació causal, però que si indica un potencial impacte negatiu dels medicaments amb propietats anti-colinèrgiques pel que fa a la mortalitat i les malalties cardiovasculars.

Avui en dia la prescripció d'aquests fàrmacs és elevada i de llarga durada, especialment entre les persones d'edat avançada.

No se m'acut millor final que la pròpia conclusió de l'article en que remarca que s'han de valorar els beneficis enfront dels efectes adversos dels fàrmacs anti-colinèrgics i que els pacients que els utilitzin s'han de sotmetre a un seguiment periòdic; i a més a més considerar l'interrupció en aquells casos en que siguin innecessaris.

 

Fármacos anticolinérgicos, mortalidad e incidencia de eventos cardiovasculares.

 

No es necesario hacer incapié en el interés que nos despiertan los fármacos anticolinérgicos en la practica clínica diaria cuando nos referimos al paciente de edad avanzada y más aún si nos centramos en pluripatologicos y politratados.

Diferentes estudios relacionan mortalidad y eventos cardiovasculares (ECV) derivados del uso de dichos fármacos. Algunos sugieren que los medicamentos anticolinérgicos son pro-arrítmico y pro-isquémicos.  Hablan de la posible inhibición del control parasimpático del corazón que podría inducir a inestabilidad hemodinámica, isquemia cardiaca y arritmias.

Otros, apuntan hacia un mecanismo de inmuno-modulación, en donde la activación del receptor nicotínico podría causar sistemas autonómicos y vagales para inhibir la respuesta inmune adaptativa e innata, conduciendonos a una respuesta inflamatoria y posterior aumento del riesgo de mortalidad y las enfermedades cardiovasculares en las personas que ya poseen factores de riesgo.

El artículo que comentamos hoy tiene como objetivo examinar las relaciones prospectivas entre la carga anticolinérgica de los fármacos con la mortalidad y la incidencia de ECV.  Estamos delante de un estudio observacional de una cohorte poblacional con un gran tamaño muestral:  21.636 hombres y mujeres, edad entre 49 y 79años, sin cáncer, extraídos de la base de datos de la European Prospective Investigation into Cancer (EPIC)-Norfolk (Reino Unido,1993-1997), con seguimiento hasta 2009/11 (14.9 años para mortalidad por cualquier causa y 11.3años para eventos cardiovasculares incidentes). Un total de 4.342 personas murieron y 7328 presentaron ECV. En comparación con las personas sin carga anticolinérgica (ACB = 0), las personas con ACB total de ≥3 de los medicamentos presentaron de forma significativa mayor mortalidad y mayor incidencia de ECV.

El análisis se repitió excluyendo personas con enfermedades crónicas (asma, EPOC, diabetes, accidente cerebrovascular y MI) y eventos ocurridos en los 2 primeros años del seguimiento, que atenuaron discretamente los resultados pero continuaron siendo significativos.

Concluye por tanto el artículo que:

  • Las personas que utilizan fármacos con mayor carga de propiedades anticolinérgicas tenían aumentado el riesgo de mortalidad y la incidencia de eventos cardiovasculares.
  • Hubo una relación dosis-respuesta lineal y un efecto aditivo de la combinación de fármacos con propiedades anticolinérgicas.
  • Las investigaciones futuras deberían examinar la relación entre la carga anticolinérgica y los resultados adversos y, posiblemente, reducir al mínimo la carga.
  • Sería prudente minimizar la carga cuando sea factible.

Hasta la fecha la mayoría de estudios realizados entre fármacos anticolinérgicos y mortalidad tenían resultados inconsistentes y/o contradictorios, muchos de ellos se habían realizado en poblaciones de alto riesgo, como participantes de edad avanzada, de instalaciones residenciales o de atención a largo plazo, que no muestran una base poblacional. Uno de los puntos fuertes de este estudio además del gran tamaño muestral y la prospectividad. En general es un estudio consistente en el que no se puede afirmar una clara relación causal pero que si  indica un potencial impacto negativo de los medicamentos con propiedades anticolinérgicas en lo referente a la mortalidad y las enfermedades cardiovasculares.

Hoy en dia la prescripción de estos fármacos es alta y de larga duración, especialmente entre las personas de edad avanzada.

No se me ocurre mejor final que la propia conclusión del artículo en la que remarca que se han de valorar los beneficios frente a los efectos adversos de los fármacos anticolinérgicos y que los pacientes que los utilicen han de someterse a un seguimiento periódico; además de considerar la interrupción de aquellos que sean innecesarios.

 

Article / Artículo: Myint PKFox CKwok CSLuben RNWareham NJKhaw KT. Total anticholinergic burden and risk of mortality and cardiovascular disease over 10 years in 21,636 middle-aged and older men and women of EPIC-Norfolk prospective population study. Age Ageing. 2015 Mar;44(2):219-25.

 

Tags: ,