Francesc Riba

Francesc Riba

-Geriatre. Unitat Geriatria d'Aguts. Hospital de Granollers.
-Geriatra. Unidad Geriatría de Agudos. Hospital de Granollers.
Francesc Riba

L'envelliment associa una prevalença cada vegada més gran de comorbiditats cardiopulmonars, un increment en les presentacions atípiques i un descens en l'especificitat de les proves complementàries, generant desconcert en l'avaluació inicial dels pacients d'aquesta franja d’edat. El Dímer-D (DD), prova no invasiva i simple, contemplada com a part essencial de la majoria d'algoritmes diagnòstics, es considera sovint de poc valor en els pacients ancians o amb diverses comorbiditats.

En el número de febrer d’American Journal of The Medical Sciences (AJMS) es presenta, a partir d'un cas clínic, una revisió sobre la importància de la sospita del TEP com a diagnòstic alternatiu, així com l'associació entre la magnitud del DD i el diagnòstic de TEP.

En el pacient geriàtric és necessari utilitzar eines basades en la probabilitat diagnòstica (escales de Wells i Geneva) per evitar errors, disminuir infradiagnòstics i retards de tractaments. La presentació clínica no sempre es correlaciona amb la gravetat del TEP, per exemple: un TEP extens o central pot ser, gairebé, asimptomàtic en un pacient ancià amb mobilitat reduïda, mentre que un petit TEP perifèric o segmentari pot causar dispnea severa en un pacient amb pobra reserva cardiorespiratòria.

La importància del dímer D radica sobretot en el seu valor predictiu negatiu. Es considera que un DD menor de 500 ng / ml en combinació amb una baixa probabilitat clínica pot excloure el diagnòstic de TEP amb una sensibilitat major del 90% (91% - 97%). Tot i així, la seva especificitat disminueix en els ancians ja que la concentració mitjana del DD s'incrementa amb l'edat i altres comorbiditats.

Diversos estudis han demostrat un millor rendiment diagnòstic del TEP ajustant el punt de tall del DD amb l'edat. Recentment, Righini va publicar un estudi prospectiu multicèntric on es concloïa que en els pacients d'edat avançada, l'ús d'un punt de tall ajustat (>50 anys d'edat: (edat x 10 ) mg/L) augmentava el rendiment diagnòstic sense comprometre la seguretat. Altres estudis, recentment publicats, i citats en aquest article suggereixen correlacions dels nivells més alts de DD amb la probabilitat, magnitud i pronòstic del TEP, encara que es necessiten estudis prospectius a gran escala i en poblacions de risc variat per confirmar aquests resultats.

Podríem dubtar que un nivell de tall més alt de DD ens sigui més útil o, en canvi, predisposi a infradiagnosticar més episodis de TEP, ja que en ocasions el TEP pot estar present, fins i tot, quan el quadre clínic inicial suggereix altres diagnòstics. Dins de la inespecificitat de la clínica del TEP, en el pacient geriàtric molts estudis parlen que potser el símptoma més específic sigui el síncope. En relació amb això és interessant l'article, recentment publicat, per Guler S. A l’American Journal of Emergengy Medicine. Queda clar que malgrat els estudis sobre el pes que es dóna al DD, el diagnòstic de TEP segueix sent un repte per al clínic.

Link de l’article: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25719981

Francesc Riba Porquet, Geriatre @FrancescRiba

 

 

Tags: