La magnitud de la resposta inflamatòria sistèmica després d’una cirurgia ha estat implicada com a factor de risc pel delirium a través d’una alteració de la integritat de la barrera hematoencefálica (BHE) que facilita el pas de citoquines y nombrosos fàrmacs al parènquima cerebral.
La bibliografia diu que el delirium es podria manifestar en el postoperatori d’ancians entre un 15 i 51% i que es podria prevenir en un 40% dels casos. És una síndrome que suposa una situació d’urgència a més a més de causar gran patiment a pacients, familiars i cuidadors. En el maneig cal una detecció precoç (hi ha autors que el postulen com el sisè signe vital) i requereix d’un abordatge ràpid, integral i que pugui prevenir possibles complicacions.

El mes de gener la revista JAGS presenta la versió resumida de la guia de pràctica clínica (GPC) del delirium postoperatori, centrada en la prevenció i en el tractament, no en el diagnòstic ni en les eines d’ screening. La GPC està elaborada per la American Geriatrics Society i és d’accés lliure (versió complerta a http://geriatricscareonline.org/ ). Es tracta d’una GPC basada en l’evidencia per tant, on es detalla explícitament l’estratègia de recerca bibliogràfica, qualifica el nivell o qualitat de les evidencies i descriu la força de les recomanacions que elabora.

Les recomanacions més fortes on els beneficis superen clarament els riscos són les següents:

  • En la prevenció del delirium, les intervencions no farmacològiques multicomponents (per exemple, reorientació, higiene de la son, mobilització precoç, adaptacions sensorials...) realitzades per un equip interdisciplinari en pacients amb risc de delirium són molt efectives.
  • Caldria proporcionar programes educatius sobre el delirium als professionals sanitaris per a la prevenció i maneig.
  • Una avaluació mèdica s'hauria de realitzar sempre per identificar les causes del delirium.
  • Si s’ha d’administrar analgèsia, millor fàrmacs no opiacis si es possible, de la mateixa manera que caldria evitar altres fàrmacs que predisposin al delirium.
  • Evitar les benzodiazepines com a primera línia de tractament i evitar-les també juntament amb els antipsicòtics pel tractament del delirium hipoactiu.
  • El postoperatori no és moment per iniciar inhibidors de la colinesterasa si abans no en prenia, no mostra cap benefici i pot tenir seriosos efectes secundaris.

Altres recomanacions, tot i que febles, on l’evidència és baixa o els potencials riscos de les intervencions poden superar els beneficis són:

  • L’ús d’antipsicòtics, en el delirium hiperactiu, hauria de ser a la menor dosis efectiva i durant el menor temps possible
  • En pacients amb delirium establert, les intervencions no farmacològiques multicomponents realitzades per un equip interdisciplinari millora els resultats clínics
  • L’anestèsia regional en el moment de la cirurgia i després de l'operació pot millorar el control del dolor i prevenir el delírium.
 Recomanacions amb evidencia insuficient:
  • Es coneguda que la intensitat de la sedació predisposa a major risc de delirium però els estudis sobre la instauració de electroencefalogrames (EEG) durant la sedació del procediment quirúrgic no mostren suficient evidencia.
  • Tampoc hi han evidencies suficients per recomanar a favor o en contra l’ús d’antipsicòtics de forma preventiva ni els ingressos a unitats especialitzades per deliriums postoperatoris.
Comentari:
Acabaria recalcant que les mesures no farmacològiques i la formació del personal sanitari són summament importants i eviten molta iatrogènia. A les sales quirúrgiques no sempre hi ha professionals formats en el maneig d’aquesta síndrome i cal dir que el delirium surt car al sistema sanitari, sovint passa desapercebut i és una síndrome que es pot prevenir.
Referència:
Data publicació: 25/2/15
 

Tags: